Empirische Erfassung und Analyse qualitativer Merkmale hausärztlicher Dokumentation in Patientenakten

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund und Forschungsfrage Die vorliegende Dissertation untersucht die Dokumentationsstruktur und -qualität in hausärztlichen Patientenakten sowie deren Bedeutung für die Reproduzierbarkeit und Vollständigkeit der dokumentierten Informationen in hausärztlich tätigen Praxen. Obwohl Dokumentationen für die Qualität der hausärztlichen Arbeit große Bedeutung haben, ist die Studienlage zu deren praktischer Umsetzung bislang unzureichend. Ziel dieser Arbeit ist es daher, Kriterien einer effizienten, strukturierten und reproduzierbaren Patientenakte systematisch zu analysieren. Studiendesign und Methodik: In neun Hausarztpraxen wurden 42 Patientenakten ausgewertet und anschließend mit den ärztlichen Studienteilnehmenden der Akten ein Interview geführt. Analysiert werden die Effizienz und Effektivität von Dokumentationsabläufen. Der Maßstab der Effizienz orientiert sich dabei am Zeitaufwand für die Suche nach gezielten Dokumentationsvariablen. Die Effektivität beurteilt die Reproduzierbarkeit der dokumentierten Daten und misst insbesondere deren Vollständigkeit. Dazu wurden die Dokumentationssysteme in verschiedenen Hausarztpraxen erfasst und anhand eines Vollständigkeitskoeffizienten verglichen. In dem sich anschließenden zweistufigen Interview wurde die Vollständigkeit der Fall-Reproduktion durch die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte zunächst ohne und anschließend unter Messung der Bedenkzeit mit Hinzunahme der Patientendokumentation analysiert. Ergebnisse Keiner der untersuchten Ärztinnen und Ärzte nutzt die Dokumentation systematisch. In allen Dokumentationen gibt es fehlende Variablen. Mit mehr als 90% am vollständigsten dokumentiert werden Variablen in den Bereichen Diagnosen (aktuelle Diagnosen und Dauerdiagnosen), Bundeseinheitlicher Medikationsplan und CAVE-Informationen. Obwohl alle teilnehmenden Praxen Fremdbefunde und Arztbriefe anderer Fachärztinnen und Fachärzte archivieren, sind weder deren Namen und Kontaktdaten noch das Ergebnis der Behandlung ausdrücklich dokumentiert. In 62% der Fälle wird der Zeitpunkt der letzten Koloskopie von den Teilnehmenden nicht gewusst. Selbsterhobene Befunde sind in 77% der Fälle dokumentiert und diese sind in der Regel mit einem Klick zugänglich. Während in der Kategorie „Sozialstatus“ nur 15% der Informationen dokumentiert sind, fällt die Dokumentationsvollständigkeit in der Kategorie „Medizinische Stammdaten“ mit 77% vergleichsweise hoch aus. Gewicht und Größe sind zu 50% in den Unterlagen zu finden. Auf Befragen können nur 2% der Ärzte und Ärztinnen einen aktuellen Blutdruckwert nennen. Der Impfstatus findet sich in der Hälfte der Akten, jedoch haben nur 8% eine eigene Impfsoftware. Ein von der Untersucherin berechneter Vollständigkeitskoeffizient zur Bewertung der Dokumentationsqualität schwankt zwischen 46% und 73%. Jeder Fünfte dokumentiert auf Papier und elektronisch (Hybriddokumentation). Insgesamt kann die Untersuchung belegen, dass es unter Hinzunahme der Dokumentation eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der vollständig reproduzierten Daten gibt. Die durchschnittliche Dokumentationsvollständigkeit aller teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte steigt unter Hinzunahme ihrer Dokumentation um 27,7 Prozentpunkte. Jedoch ist das im Interview abgefragte Wissen über die Patientinnen und Patienten durchweg größer als das dokumentierte Wissen. 24% der nicht-dokumentierten Fragen können im Interview erinnert werden. Die Fragen nach Sozialdaten können zudem besonders schnell beantwortet werden. Die durchschnittliche Antwortzeit beträgt 2,6 sec. Dagegen ist die durchschnittliche Antwortzeit auf Fragen nach Fremdbefunden mit 12.6 sec. die Längste. Diskussion Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass elektronische Dokumentation leistungsfähiger ist als Papierdokumentation. Jedoch werden die Dokumentationen nicht systematisch genutzt. Der Umfang der Dokumentation, der Grad der Reproduzierbarkeit und die Beantwortungsvollständigkeit im Interview schwanken in einem sehr weiten Bereich. Das bedeutet, dass die Qualität der Dokumentation stark von arztindividuellen Parametern abhängt. Die Dokumentationsprogramme weisen eine zu geringe Lenkungswirkung bei der strukturierten Informationsablage auf. Zudem werden die Daten nicht hinreichend strukturiert und nicht übersichtlich genug dargestellt. Das Auffinden bestimmter Informationen ist zeitlich zu aufwändig und erfordert zu viele Klick-Routinen. Die Ablage der Daten in der Dokumentationssoftware erfolgt nicht immer intuitiv logisch. Es hat sich in der Literaturrecherche kein allgemein anerkanntes entwickeltes Dokumentationsschema für die Allgemeinmedizin finden lassen. Schlussfolgerung Die Vermeidung von Doppelbehandlung, Fehlbehandlung, Über- und Unterbehandlung und die Behandlungsqualität hängen stark von einer leistungsfähigen Dokumentation ab. Es ist notwendig, dass die ärztliche Dokumentation in der Allgemeinmedizin intensiver erforscht wird und leistungsfähige Dokumentationsschemata z.B. mit entwickelt werden. Erst eine weitestgehend standardisierte Dokumentation der Daten schafft die Voraussetzung für eine qualitativ gleichmäßige und vollständige Reproduzierbarkeit der Patientendaten.

Summary Background and research question This dissertation examines the structure and quality of documentation in general practitioners’ patient records, as well as its significance for the reproducibility and completeness of the documented information in general practice settings. Although documentation plays a crucial role in the quality of general practice, the existing research on its practical implementation remains insufficient. The aim of this study is therefore to systematically analyse the criteria for an efficient, structured and reproducible patient record. Study design and methodology: In nine general practices, 42 patient records were evaluated, followed by interviews with the doctors involved in the study. The efficiency and effectiveness of documentation processes are analysed. The measure of efficiency is based on the time taken to search for specific documentation variables. Effectiveness assesses the reproducibility of the documented data and, in particular, measures its completeness. To this end, the documentation systems in various general practices were recorded and compared using a completeness coefficient. In the subsequent two-stage interview, the completeness of case reproduction by the participating doctors was first analysed without reference to patient documentation, and then with reference to it, whilst measuring the time taken to recall the details. Results None of the doctors surveyed use the documentation system systematically. Variables are missing from all documentation. The most comprehensively documented variables, at over 90%, are those relating to diagnoses (current and chronic diagnoses), the nationally standardised medication plan and CAVE information. Although all participating practices archive external findings and medical reports from other specialists, neither the specialists’ names and contact details nor the outcome of the treatment are explicitly documented. In 62% of cases, participants do not know the date of the last colonoscopy. Self-recorded findings are documented in 77% of cases and are usually accessible with a single click. Whilst only 15% of the information is documented in the ‘Social status’ category, the completeness of documentation in the ‘Medical master data’ category is comparatively high at 77%. Weight and height are recorded in 50% of the files. When asked, only 2% of doctors can provide a current blood pressure reading. Vaccination status is recorded in half of the files, yet only 8% have their own vaccination software. A completeness coefficient calculated by the researcher to assess the quality of documentation ranges from 46% to 73%. One in five respondents document both on paper and electronically (hybrid documentation). Overall, the study demonstrates that the inclusion of documentation leads to a significant improvement in the completeness of the reproduced data. When their records are included, the average completeness of documentation for all participating doctors increases by 27.7 percentage points. However, the knowledge about patients elicited during the interview is consistently greater than the documented knowledge. 24% of the undocumented questions can be recalled during the interview. Questions regarding personal details can also be answered particularly quickly. The average response time is 2.6 seconds. In contrast, the average response time for questions regarding external findings is 12.6 seconds, which is the longest. Discussion The results of the study show that electronic documentation is more efficient than paper- based documentation. However, the documentation is not used systematically. The scope of the documentation, the degree of reproducibility and the completeness of responses in the interview vary considerably. This means that the quality of the documentation depends heavily on factors specific to individual doctors. The documentation programmes have too little guiding effect when it comes to structured information storage. Furthermore, the data is not sufficiently structured and is not presented clearly enough. Finding specific information takes too long and requires too many clicks. The way data is stored in the documentation software is not always intuitively logical. A review of the literature has not revealed any generally accepted, established documentation framework for general practice. Conclusion Avoiding duplicate treatment, incorrect treatment, over-treatment and under-treatment, as well as ensuring the quality of care, depend heavily on effective documentation. There is a need for more intensive research into medical documentation in general practice and for the development of effective documentation schemes. A largely standardized documentation of the data is what creates the prerequisite for consistently high-quality and complete reproducibility of patient data.