Bilaterale Papillarmuskel : Reposition bei Dilatativer Kardiomyopathie mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz

Abstract

Deutsche Zusammenfassung Hintergrund: Funktionelle Mitralklappeninsuffizienz (FMR) bei Patienten mit nicht ischämischer dilatativer Kardiomyopathie ist mit Herzinsuffizienz und schlechter Prognose assoziiert. Eine restriktive Anuloplastik - als eine annuläre Lösung für ein ventrikuläres Problem - verbessert zwar die Symptomlast der Herzinsuffizienz, führt aber in 30 % zu einer Rezidiv-Mitralklappeninsuffizienz und verbessert das Überleben der Patienten nicht. In der folgenden Arbeit soll der Ansatz einer moderaten Annuloplastie in Kombination mit einer Reposition beider Papillarmuskeln beleuchtet werden. Ziel ist es sowohl die Klappenstabilität, als auch das Überleben bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und funktioneller Mitralklappeninsuffizienz zu verbessern. Methodik: Bei 66 Patienten mit DCM assoziierter funktioneller Mitralklappeninsuffizienz (Alter 66 ± 12 Jahre, EF 29 ± 6%, MPAP 35 ± 11mmHg) mit restriktiver Segelbeweglichkeit (Tenting Höhe ≥ 10mm) wurde die bilaterale Papillarmuskel-Reposition ergänzend zu einer moderat gewählten Anuloplastik durchgeführt (partielles Ringimplantat: 32%, geschlossenes Ringimplantat: 68%, Mittlere Größe: 30mm). Als Begleiteingriffe wurde in 86% der Fälle eine Trikuspidlklappenrekonstruktion und in 44% eine Vorhofablation durchgeführt. Ergebnisse: Die 30-Tage-Sterblichkeit lag bei 9 %, die 5- Jahres-Gesamt Freiheit von Tod, Im-plantation eines ventrikulären Assist Devices oder Herztransplantation lag bei 58% (95%-Konfidenzintervall: 45- 71 %). Insgesamt sechs Patienten mussten sich einer Reoperation unter-ziehen. Ein reverses Remodelling wurde während des Follow-up bei 66% der Patienten mit ab-nehmendem linksventrikulärem enddiastolischem Diameter (LVEDD: 66 ± 5 auf 61 ± 12mm; P<0.001) und linksventrikulärem endsystolischem Diameter (LVESD: 56 ± 9 auf 51 ± 14mm; P= 0.001) beobachtet. Subgruppen-Analysen (partieller versus kompletter Ring; präoperativer LVEDD< 65 mm versus präoperativer LVEDD > 65 mm) zeigten gleiches Überleben. Fazit: Die Kombination aus bilateraler Papillarmuskel-Reposition und moderater Annuloplastie führt bei Patienten mit DCM und funktioneller Mitralklappeninsuffizienz mit schwerer restriktiver Segelbeweglichkeit zu erfreulich stabilen mittelfristigen Reparaturergebnissen und einem reversen Remodellierung des linken Ventrikels.

English Summary Objectives: Functional mitral regurgitation (FMR) in patients with dilative cardiomyopathy (DCM) is associated with heart failure and poor outcome. Aggressively undersized annuloplasty as an-nular solution for a ventricular problem ameliorates heart failure, but may be associated with recurrent FMR and does not improve survival. We sought to analyze if moderately undersized annuloplasty with repositioning of both papillary muscles can lead to improved valve stability and outcome in DCM-patients with FMR. Methods: In 66 patients with DCM-associated FMR (age 6612 years, EF 296%, MPAP 3511 mmHg) and severe leaflet tethering (tenting height 10 mm) bilateral papillary muscle reposition-ing was added to moderately undersized ring annuloplasty (median size 30 mm). Concomitant surgery included tricuspid valve repair in 86% of patients and atrial ablation in 44%. Results: Early mortality was 9%, 5-year-freedom from all-cause-death, LVAD-implantation or heart transplantation was 58% (95% confidence interval 71-45%). Six patients underwent re-operation (re-repair n=4). Reverse remodeling was observed during follow-up in 66% of patients with decreasing LV end-diastolic (LVEDD: 665 to 6112 mm, p<0.001) and end-systolic diame-ters (569 to 5114 mm, p=0.001). Subgroup analyses (partial vs. complete ring, preoperative LVEDD <65 mm vs. LVEDD ≥65 mm) documented similar survival. A competing risks regression analysis identified cerebral vascular disease (p=0.01), use of partial ring (p=0.03) and absence of tricuspid valve repair (p=0.03) as independent predictors for death. Conclusions: The combination of bilateral papillary muscle repositioning and moderately under-sized ring annuloplasty leads to stable mid-term repair results and reverse remodeling in DCM-patients with FMR and severe leaflet tethering.