STANDARD-Study -- Standardized Treatment and Diagnostic Approach to Reduce Disease burden in the early post-operative phase in children with congenital heart defects

Abstract

Angeborene Herzfehler (AHF) sind die häufigsten angeborenen Organfehlbildungen bei Neugeborenen; die Gesamtsterblichkeitsrate bei AHF-Patienten in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken. Dies ist zum Teil auf Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie, in den Verfahren der Kinderkardiochirurgie selbst und in der prä- und postoperativen Betreuung in hochspezialisierten pädiatrisch kinderkardiologischen Intensivstationen (engl. paediatric cardiac intensive care units, PCICUs) zurückzuführen. Dennoch stellen Frühgeborene, Neugeborene und Kinder unter einem Jahr, mit AHF nach wie vor eine Hochrisikogruppe für eine frühe Sterblichkeit dar. Dabei sind Kommunikationsfehler die häufigste Ursache für unerwünschte Ereignisse bei Patienten auf der Intensivstation. Gezielte Maßnahmen zur weiteren Verbesserung ihrer Versorgung sind daher dringend erforderlich. Ziel dieser prospektiven, randomisierten, monozentrischen Pilotstudie war es, die Auswirkungen der Einführung einer Tagesziele-Checkliste auf die Aufenthaltsdauer von Patienten mit AHF nach kinderkardiochirurgischen Operationen auf der pädiatrischen Intensivstation zu untersuchen. Das Grundprinzip dieser Checkliste beruhte auf der der Setzung von Tageszielen als Abwandlung der Goal- Directed-Therapy (GDT). In die Studie wurden alle Patienten mit elterlichem Einverständnis im Alter von 0 bis 18 Jahren eingeschlossen, die sich einer Operation an herznahen Gefäßen oder am offenen Herzen unterzogen hatten. Für unsere Interventionsgruppe, die STANDARD-Gruppe, erfolgte während des gesamten Aufenthalts auf der Intensivstation die Führung einer täglichen Tagesziel-Checkliste (STANDARD- Checkliste), die dreimal täglich von den diensthabenden Ärzten ausgewertet und evaluiert wurde. Invasive Beatmungszeit, STAT-Kategorien, mittlerer vasoaktiv-inotroper Score (VIS) 24h, maximaler (max.) VIS24h, mittlerer VIS24-48h, max. VIS24-48h, VIS-Kategorie, Anzahl der Sedativa, Analgetika, Diuretika, Anzahl der eingesetzten diagnostischen Modalitäten, Morbiditäten und Mortalität unterschieden sich nicht zwischen beiden Gruppen. Die mittlere Liegezeit auf der PCICU betrug 96,0 Stunden (STANDARD-Gruppe) gegenüber 101,5 Stunden (Kontrollgruppe) (p = 0,63). In der Gesamtkohorte identifizierte die univariate Regressionsanalyse das Alter bei der Operation (b = -0,02), die STAT-Kategorie (b = 18,3), den Schweregrad der AHF (b = 40,6), die mittlere VIS24h (b = 3,5), die max. VIS24h (b = 2,2), die mittlere VIS24-48h (b = 6,5) und die VIS-Kategorie (b = 13,8) als signifikante Parameter für eine verlängerte Aufenthaltsdauer auf der pädiatrischen kardiologischen Intensivstation (engl. PCICU-LOS/Padiatric Cardiac Intensic Care Unit-Length of Stay). In der multivariaten Regressionsanalyse waren das Alter bei der Operation (b = -0,2), der Schweregrad der AHF (b = 44,0) und die mittlere VIS24h (b = 6,7) von Bedeutung. Innerhalb der STANDARD-Untergruppe ergab die univariate Regressionsanalyse die STAT-Kategorie (b = 32,3), den Schweregrad der AHF (b = 70,0), die mittlere VIS24h (b = 5,0), die mittlere VIS24-48h (b = 5. 9), die Anzahl der definierten Ziele (b = 2,6), die Anzahl der erreichten Ziele (b = 3,3), die Anzahl der nicht erreichten Ziele (b = 10,8) und die Anzahl der nicht bewerteten Ziele (b = 7,0) als signifikante Parameter für eine verlängerte LOS auf der PCICU. Die multivariate Regressionsanalyse identifizierte die Anzahl der definierten Ziele (b = 2,5) und die Anzahl der nicht bewerteten Ziele (b = -3,0) als signifikante Parameter. In der Studie wurden verschiedene Parameter für eine verlängerte LOS auf der PCICU identifiziert. Insbesondere in unserer Interventionsgruppe hatten die Parameter der Tagesziele-Checkliste, die Anzahl der definierten/erreichten und nicht bewerteten Ziele einen signifikanten Einfluss auf die LOS in der PCICU, allgemeine Parameter wie das Alter bei der Operation jedoch nicht. In der Subgruppe der milden AHF konnte durch die Verwendung der STANDARD-Checkliste zudem eine signifikante Reduktion des Aufenthaltes auf der kinderkardiologischen Intensivstation erreicht werden. Dies unterstreicht die Relevanz der Checkliste für Tagesziele. Obwohl Tagesziele oft mündlich während der täglichen Visite besprochen werden, scheint die strukturierte Umsetzung und Realisierung von Tageszielen in schriftlicher Form für Patienten auf der PCICU von Vorteil zu sein.

Overall mortality for congenital heart disease (CHD) patients decreased significantly in recent decades. However, children under one year of age with CHD remain a high-risk group for early mortality. Communication errors are the most common cause of adverse events in the intensive care unit (ICU). Thus, improving communication must be a top priority. The aim of this study was to investigate the effect of the implementation of a daily goals checklist on the ICU length of stay (LOS) after congenital heart surgery. During a period of 22 months, this prospective randomized single-center pilot study was performed at the pediatric cardiac ICU (PCICU) of the Saarland University Medical Center. All patients aged 0-18 years with CHD, who required congenital heart surgery were included in this study. Patients were randomized 1:1 into the intervention group (STANDARD group) and the control group. For the intervention group, we designed a daily goals checklist (STANDARD protocol). Group characteristics were as follows: STANDARD group: n = 30, 36.7% female, median age 0.9 years; control group: n = 33, 36.4% female, median age 1.1 years. Invasive ventilation time, STAT categories, mean vasoactive-inotropic score (VIS) 24h, maximal (max.) VIS24h, mean VIS24–48h, max. VIS24–48h, VIS category, number of sedatives, analgesics, diuretics, number of deployed diagnostic modalities, morbidities, and mortality did not differ between both groups. Median ICU LOS was 96.0 h (STANDARD group) versus 101.5 h (control group) (p = 0.63). In the overall cohort, univariate regression analysis identified age at surgery (b = -0.02), STAT category (b = 18.3), severity of CHD (b = 40.6), mean VIS24h (b = 3.5), max. VIS24h (b = 2.2), mean VIS24–48h (b = 6.5), and VIS category (b = 13.8) as significant parameters for prolonged ICU LOS. In multivariate regression analysis, age at surgery (b = -0.2), severity of CHD (b = 44.0), and mean VIS24h (b = 6.7) were of significance. Within the STANDARD sub-group, univariate regression analysis determined STAT category (b = 32.3), severity of CHD (b = 70.0), mean VIS24h (b = 5.0), mean VIS24–48h (b = 5.9), number of defined goals (b = 2.6), number of achieved goals (b = 3.3), number of not achieved goals (b = 10.8), and number of unevaluated goals (b = 7.0) as significant parameters for prolonged ICU LOS. Multivariate regression analysis identified the number of defined goals (b = 2.5) and the number of unevaluated goals (b = -3.0) to be significant parameters. In the subgroup of mild CHD, the use of the STANDARD protocol also resulted in a significant reduction in the length of stay in the pediatric cardiac intensive care unit. We were able to identify significant parameters for prolonged PCICU-LOS. The fact that in our STANDARD group, only parameters of the STANDARD protocol had a significant impact on PCICU- LOS but not general parameters, like age at surgery, severity of CHD, or mean VIS24h as seen in the overall cohort, stresses the relevance of the daily goals checklist. Although daily goals are frequently orally discussed during daily rounds, the structured implementation and realization of daily goals in written form appears to be of advantage for patients in the setting of ICU.