Retrospektive Single-Center-Analyse von mechanischen Rekanalisationen beim akuten ischämischen Schlaganfall - Vergleich von originaler und modifizierter Solumbra-Technik

Abstract

Der Schlaganfall ist eine häufige Erkrankung mit ausgesprochen hoher Letalität. In den letzten Jahrzehnten haben sukzessive medikamentöse Therapien, endovaskuläre interventionelle Verfahren und eine Kombination beider Therapieansätze zu einer deutlichen Verringerung von Morbidität und Letalität geführt. Gemäß den Leitlinien der einschlägigen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V., Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft e. V.) wird die mechanische Rekanalisation bei Verschlüssen großer Gefäße (LVO) des vorderen Kreislaufs im Allgemeinen innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn und bei vertebrobasilären Gefäßverschlüssen „so früh als irgend möglich“ eingesetzt, wobei eine gleichzeitige oder vorausgehende intravenöse Thrombolyse – sofern nicht kontraindiziert – als ergänzende Maßnahme empfohlen wird. Die mechanische Rekanalisation bleibt jedoch – auch außerhalb des Thrombolysefensters – eine therapeuthische Option. Die Wirksamkeit dieser intervenierenden Thrombektomien wurde 2015 in fünf randomisiert kontrollierten Studien zu proximalen Gefäßverschlüssen nachgewiesen (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT; [13, 21, 49, 67, 133]). Diese übereinstimmenden Ergebnisse hinsichtlich der Überlegenheit interventioneller Maßnahmen bezogen sich zu dieser Zeit vornehmlich auf ein Zeitfenster von 6 h. Zwei sich anschließende Studien aus den Jahren 2017 und 2019 erweiterten den zeitlichen Rahmen eines positiven Therapieerfolges auf bis zu 24 h nach Symptombeginn [68, 89]. Eine aktuelle prospektive Registerstudie aus dem Jahr 2019, die sich auf Daten aus 25 deutschen universitären und großen außeruniversitären Stroke Units (Behandlungszentren für Patienten mit akutem Schlagabfall) stützt, belegte für die mechanische Thrombektomie unter Alltagsbedingungen (clinical practice) eine Rekanalisationsrate (TICI 2b/3) des verschlossenen Gefäßabschnittes von über 80 % [159]. In der vorliegenden Arbeit wird eine modifizierte Vorgehensweise im Rahmen einer angestrebten mechanischen Rekanalisation beim akuten Schlaganfall (modifizierte Solumbra-Technik) mit der etablierten konventionellen Solumbra-Technik (Standard-Solumbra-Technik) verglichen, und zwar hinsichtlich des angiographischen Ergebnisses und des früh-postinterventionellen klinischen Befundes der so behandelten Patienten.

Retrospective single-center analysis of mechanical recanalizations for acute ischemic stroke. Comparison of original and modified Solumbra technique. Introduction Stroke is a common disease with markedly high lethality. In recent decades, successive drug therapies, endovascular interventional procedures, and a combination of both therapeutic approaches have led to a significant reduction in morbidity and lethality. According to the guidelines of the relevant german professional societies (Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V., Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft e. V.), mechanical recanalization is generally used within 6 hours after symptom onset for large vessel occlusions (LVO) of the anterior circulation and "as early as possible" for vertebrobasilar vessel occlusions, with concomitant or preceding intravenous thrombolysis - unless contraindicated - recommended as a complementary measure. Mechanical recanalization, however, remains a therapeutic option – even outside the thrombolysis window. The efficacy of these interventional thrombectomies was demonstrated in five randomized controlled trials of proximal vessel occlusion in 2015 (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT; [13, 21, 49, 67, 133]). At that time, these consistent findings regarding the superiority of interventional measures were primarily related to a 6-h time window. Two subsequent studies from 2017 and 2019 extended the time frame of a positive therapeutic outcome to up to 24 h after symptom onset [68, 89]. A recent analysis from registry data of 25 sites in Germany shows a successful reperfusion (recanalization rate (TICI 2b/3) of the occluded vessel segment) in more than 80 % [159]. In the present work, a modified approach in the context of a targeted mechanical recanalization in acute stroke (modified Solumbra technique) is compared with the established conventional Solumbra technique (standard Solumbra technique) in terms of angiographic outcome and early-postinterventional clinical findings of patients treated in this way. Methods This study has as its object a retrospective single-center analysis of mechanical recanalizations for acute ischemic stroke in patients treated at Saarland University Hospital between May 01, 2016 and December 31, 2019. The results of two different but related procedures (conventional vs. modified Solumbra technique) are compared. Approval to conduct this study was granted by the Ethics Committee of the Saarland Medical Association on May 11, 2020 (identification number 95/20). All patients who had undergone guideline-guided endovascular recanalization (thrombectomy) for occlusion of the large brain-supplying arteries (internal carotid artery/ACI, middle cerebral artery/ACM, and basilar artery/AB) between May 01, 2016, and December 31, 2019, were included in the data collection. All thrombectomies performed were explicitly assessed for the exact technical procedure (original i. e. conventional Solumbra technique vs. modified Solumbra technique). No significant (p < 0.005) differences were found in terms of gender distribution, age, and documented risk factors. Results It was found that the modified technique tended to achieve better recanalization rates and higher firstpass effects, which, however, were not significant, possibly as a result of the small number of patients included in this single center study. The higher first-pass effect could be due - as intended - to the fact that in the modified procedure the microcatheter lying in the aspiration catheter is completely removed before aspiration, thereby increasing both the maximum available lumen in the aspiration catheter and the effectivity of the aspiration itself. The clinical outcome, on the other hand, tended to be worse, although not significantly. According to the published literature, there is evidence for a positive correlation between higher first-pass effect and better clinical outcome. The gap between high recanalzation rates and worse clinical outcome is mainly driven by a systematically bias as a result of a fixed allocation of NIHSS points to patients treated under general anesthesia as well as some other factors. Fluoroscopy time and total radiation exposure tended to be higher with the modified method because an additional maneuver to remove the microcatheter under radiographic vision is necessary and takes time.