Morbidität und Letalität des thorakoabdominellen Aortenersatzes

Abstract

Der offen chirurgische Ersatz eines thorakoabdominellen Aortenaneurysmas (TAA) stellt nach wie vor eine Herausforderung für jeden erfahrenen kardiovaskulären Chirurgen dar, insbesondere im Hinblick auf Mortalität und spinale Ischämie. In der Thorax- und Herzchirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes, einem vergleichsweise kleinen chirurgischen Zentrum, wurden retrospektiv die dort durchgeführten thorakoabdominellen Aortenersatzeingriffe nach Prädiktoren für Mortalität und spinale Ischämie untersucht. Material und Methodik: Die patientenbezogenen Daten wurden retrospektiv erhoben und schließen alle Fälle ein, in denen zwischen Februar 1996 und November 2016 ein thorakoabdomineller Aortenersatz durchgeführt wurde (n=182). 66,4% (n=121) der Patienten waren männlich, das mediane Alter betrug 68 Jahre (Spanne: 21-84), eine elektive Operation wurde in 153 Fällen (84,1%) durchgeführt. Um die Komplikationsrate gering zu halten, kamen die distale Aortenperfusion, eine milde Hypothermie, die radiologische Darstellung der Adamkievicz-Arterie sowie das sequentielle Klemmen der Aorta zur Anwendung. Zudem wurden seit 2001 die Liquordrainage sowie seit 2006 die selektive Viszeralperfusion regelmäßig eingesetzt. Die prä-, intra- und postoperativ erhobenen Daten wurden mit Hilfe der Programme Microsoft Excel, SPSS und StatView statistisch ausgewertet und grafisch erstellt. Für statistisch signifikant wurden Werte mit einem p-Wert kleiner 0,05 erachtet. Wesentliche Ergebnisse: Die frühe Mortalitätsrate lag insgesamt bei 12,1%. Nach Elektiveingriffen lag die Mortalitätsrate bei 8,5%. Unabhängige Prädiktoren für Mortalität waren höheres Alter, eine verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion, nicht elektive Eingriffe sowie längere Bypasszeiten. Eine spinale Ischämie wurde in 4,9% (n=9) der Fälle beobachtet - in 3,8% klinisch als Paraplegie apparent. Im multivariablen logistischen Regressionsmodel zeigte sich die pAVK als unabhängiger Prädiktor für die spinale Ischämie. Speziell für die Paraplegie waren eine pAVK, der Ersatz eines Crawford Typ II Aneurysmas, eine geringe Körperoberfläche sowie Eingriffe, die vor 2001 durchgeführt wurden, unabhängige Prädiktoren. Die Paraplegierate unter den Crawford Typ II- bzw. Safi Typ V- Ersätzen konnte von 13,8% auf 2,7% gesenkt werden. Wesentliche Schlussfolgerungen: Die Studie zeigte, dass mit Hilfe eines integrativen Ansatzes ein akzeptables postoperatives Outcome nach TAA-Ersatz auch in einem kleinen chirurgischen Zentrum erreicht werden kann. Die Ergebnisse unserer Studie sind vergleichbar mit denen großer chirurgischer Zentren, deren Fallzahl deutlich größer ist. Bedeutende Prädiktoren für Mortalität sind eine verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und nicht elektive Eingriffe; für die spinale Ischämie die pAVK sowie der Ersatz eines ausgedehnten Aortenaneurysmas.

Background: Surgical thoracoabdominal aortic aneurysm (TAA) repair remains a challenging operation especially concerning complications like mortality and spinal cord injury (SCI). In the following study we analyzed our experience to identify predictors for mortality and SCI in a nonhigh-volume institution. Methods: We enrolled all patients who underwent TAA repair between February 1996 and November 2016 in this study (n=182 patients). 121 patients were male, median age was 68 years and 153 elective operations were performed. In order to minimize mortality and SCI we used distal aortic perfusion, mild hypothermia, identification of the Adamkiewicz artery, and sequential aortic clamping. Since 10/2001 cerebrospinal fluid drainage and since 08/2006 selective visceral perfusion were additionally used. Results: Early hospital mortality rate was 12,1%, mortality rate after elective operations was 8,5%. Following predictors for early mortality were identified: older age, reduced left ventricular function, nonelective operations such as longer bypass time. Nine patients (4,9%) suffered from postoperative spinal cord ischemia which was apparent as paraplegia in seven (3,8%) and paraparesis in two (1,1%) patients. We identified following independent predictors for paraplegia in a multivariable logistic regression model: peripheral arterial disease (PAD), Crawford type II repair, smaller body surface area and era before 2001. Significant for SCI was PAD only. Among the first 91 patients paraplegia was observed in 13,8% and was improved up to 2,7% in the following 91 cases. Conclusion: Due to an integrated approach not only acceptable but also improved postoperative outcome after TAA-repair can be achieved even in a nonhigh-volume centre. Strong independent predictors for mortality were reduced left ventricular function and nonelective settings; for spinal cord ischemia we identified PAD and extensive involvement of the aorta as strong independent predictors.