Einsatz vollbeschichteter und teilbeschichteter, selbstexpandierender Metallstents in Gallengängen und Ösophagus : Indikationsspektrum und Verlauf

Abstract

Zusammenfassung: Diese Arbeit untersucht die Einsetzbarkeit biliärer und ösophagealer Metallgitterstents. Die endoskopische Einlage von Stents zur Überbrückung von Stenosen im Gastrointestinaltrakt ist inzwischen ein Standardverfahren zur Behandlung von Patienten mit malignen Grunderkrankungen. Prinzipiell werden in der klinischen Praxis Metallstents auch im Rahmen von gutartigen Krankheiten verwendet und nach einem gewissen Zeitraum wieder entfernt. Die vorliegende Arbeit untersucht passagere und permanente Metallstents und beschreibt, welche Stentart über einen gewissen Zeitraum benutzt wurde und zu welchen Komplikationen es dabei gekommen ist. Die zentrale Frage ist, ob selbstexpandierende Metallstents komplikationsarm wieder entfernt werden können und, ob sie im klinischen Alltag erfolgreich eingesetzt werden. Es wurden zum einen alle Patienten erfasst, die von Januar 2008 bis Juli 2010 einen biliären, selbstexpandierenden Metallstent erhielten. Zum anderen wurden alle Patienten untersucht, die von Januar 2008 bis Mai 2018 einen Ösophagusstent erhielten. 41 Patienten erhielten einen biliären Metallstent, wovon 27 Patienten einen dauerhaften Stent erhielten. Die überwiegende Mehrzahl der dauerhaften Stentträger - 21 Patienten (78%) - war an einer malignen Gallengangstenose erkrankt. In diesen Fällen wurde eine Metallstentimplantation wie üblich in palliativer Absicht durchgeführt, um den Patienten häufige Folgeuntersuchungen mit Plastikstentwechsel zu ersparen. In 22 Fällen (81%) wurde eine erfolgreiche Beseitigung der zuvor bestehenden Cholestase erreicht. Durchschnittlich hatten die Patienten lediglich 0,85 Folgeuntersuchungen. Somit wurde die bekannte Effektivität der Metallstents zur Beseitigung einer malignen Cholestase bestätigt. Von 41 untersuchten Stents wurden 14 (34%) im weiteren Verlauf wieder explantiert. Im Gegensatz zu den dauerhaften Stentträgern hatten nur vier von 14 Patienten (29%) eine maligne Grunderkrankung. In sechs von 14 Fällen bestand eine Papillenblutung und/oder Leckage, in drei Fällen lag eine komplizierte Choledocholithiasis vor, in zwei Fällen eine maligne Stenose mit rezidivierenden Okklusionen. In jeweils einem Fall war der Implantationsgrund ein zögerlicher Kontrastmittelabfluss trotz Steinentfernung, eine akzidentielle Extraktion, sowie eine Primär Sklerosierende Cholangitis mit komplexen Stenosen. Die 14 Patienten wurden nach Extraktion hinsichtlich postinterventioneller Pankreatitis, Cholangitis, Blutung oder Ereignissen während der endoskopischen Prozedur untersucht. Hier zeigte sich, dass es zu keiner postinterventionellen Komplikation gekommen war. Die komplikationsarme Entfernung ist auf den überwiegenden Anteil vollbeschichteter Stents zurückzuführen. 13 Stents wiesen eine Vollbeschichtung auf und nur ein Stent eine Teilbeschichtung. Eine Problematik bestand in der hohen Anzahl an Migrationsereignissen. Vier von 13 vollbeschichteten Stents migrierten spontan und waren in der Folgeuntersuchung nicht mehr auffindbar. Ein weiterer vollbeschichteter Stent war nach distal disloziert und musste ausgetauscht werden. Ein Stent wurde akzidentiell entfernt. Klinische Komplikationen ereigneten sich durch die Stentmigrationen nicht. In der Studie war die Extraktion voll- und teilbeschichteter, biliärer, selbstexpandierender Metallstents eine sichere und komplikationsarme Methode und behandelte erfolgreich Gallengangleckagen und Papillenblutungen. Da die Empfehlung zur Implantation vollbeschichteter Stents in Fällen gutartiger Erkrankungen als mögliches Alternativverfahren bereits Eingang in die deutschen und europäischen Leitlinien gefunden hat, wurde der Untersuchungszeitraum nicht ausgeweitet. Im Bereich der Ösophagusstents wurden insgesamt 165 Patienten untersucht. Die technische Stentimplantation verlief bei allen Patienten erfolgreich und komplikationsarm. Von insgesamt 165 untersuchten Stents wurden 128 dauerhaft ohne folgende Extraktion implantiert. Die Patienten, die einen dauerhaften Stent erhielten, hatten in 91 % der Fälle (n=116) eine maligne Tumorerkrankung. Diese hohe Anzahl entspricht dem heutzutage üblichen Einsatz der Metallstents zur Behebung maligner Dysphagie. Die erfolgreiche Behandlung dysphagischer Beschwerden konnte in dieser Arbeit nachgewiesen werden, da alle Patienten bis auf einen eine Besserung dysphagischer Beschwerden angaben. Von 165 untersuchten Stents wurden im Verlauf 37 (22%) wieder entfernt. Alle Stents bis auf einen konnten technisch entfernt werden. Im Rahmen der Stententfernung traten Komplikationen auf, und zwar in zwei Fällen schwere Komplikationen. Ein teilbeschichteter, 8 cm langer Stent wurde nach 27 Tagen entfernt. Dabei kam es zu einer Ösophagusperforation, die eine Ösophagusresektion mit Magenhochzug nach sich zog. Der Stent wurde am proximalen Faden herausgezogen. Diese Technik kann zur Entfernung eingewachsener, teilbeschichteter Stents nicht empfohlen werden. Ein anderer, ebenfalls 8 cm langer, teilbeschichter Stent konnte endoskopisch nicht entfernt werden und wurde operativ im Rahmen einer Ösophagusresektion entfernt. Die Ösophagusresektion erfolgte, da der Patient an einem neoadjuvant vorbehandelten Kardiakarzinom litt. Weitere leichte Komplikationen traten auf, führten aber nicht zu einem Folgeschaden. Ein besonderes Augenmerk der untersuchten Daten lag auf dem Unterschied zwischen teilbeschichteten und vollbeschichteten Stents. Von 37 entfernten Stents waren 20 vollbeschichtet und 17 teilbeschichtet. Die zwei schweren Komplikationen ereigneten sich jeweils bei der Verwendung von teilbeschichteten Stents. Eine mögliche Begründung ist ein vermehrter Gewebeeinwachs in teilbeschichtete Stents. In insgesamt 20 Stents wuchs Gewebe ein, wovon 14 Stents (70%) eine Teilbeschichtung aufwiesen. Es zeigte sich zudem, dass vollbeschichtete Stents im Vergleich zu teilbeschichteten eher migrieren. So konnten insgesamt 24 migrierte Stents identifiziert werden. Von 24 migrierten Stents waren 16 (67%) vollbeschichtet. Zwei vollbeschichtete, migrierte Stents führten dabei zu Folgeschäden. In einem Fall wurde eine Stentdislokation mit Ösophagitis und Aspirationspneumonie ausgelöst und in einem anderen Fall perforierte ein Stent in den linken Hauptbronchus. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass Metallstents prinzipiell auch Patienten mit gutartigen Erkrankungen passager eingesetzt werden können. Dabei empfehlen wir eine Entfernung am distalen Ende des Stents. Bei der Wahl des Metallstents ist zu beachten, dass eine Vollbeschichtung eher zu einer Migration führt und eine Teilbeschichtung zu Gewebeeinwachs und somit zu einer komplikationsreicheren Entfernung führt. Metallstents wurden passager verwendet im Rahmen rezidivierender Ösophagusvarizenblutung, Ösophagusperforationen und Leckagen.

Abstract: This study investigates the temporary implantation of biliary and esophageal metal mesh stents. Endoscopic stenting to bridge stenoses in the gastrointestinal tract is now a standard procedure for the palliative treatment of patients with primary malignant diseases. In clinical practice, metal stents are also used to treat benign diseases and then removed after a certain time. This study investigates temporary and permanent metal stents and describes which kind of stent was used over a certain period and which complications arose. The key questions are whether self-expandable metal stents can be removed again with few complications and whether they can be successfully used in clinical routine. The study included on the one side all patients who had a biliary, self-expandable metal stent implanted in the period from January 2008 to July 2010. On the other side, all patients were examined who had received an esophageal stent from January 2008 to May 2018. A metal biliary stent was inserted in 41 patients, 27 of whom received a permanent stent. The overwhelming majority of those with permanent stents – 21 patients (78%) – had a malignant bile duct stenosis. In these cases, a metal stent was implanted as usual as a palliative measure to spare the patients frequent follow-up examinations and replacement of a plastic stent. In 22 cases (81%), a previously existing cholestasis was successfully eliminated. The patients had an average of only 0.85 follow-up examinations. This confirmed the known effectiveness of the metal stents in eliminating malignant cholestasis. Of the 41 stents examined, 14 (34%) were removed again in the further course. Unlike the patients with permanent stents, only four of 14 patients (29%) had a primary malignant disease. In six of 14 cases, there was papilla bleeding and/or leaking, in three cases there was complicated choledocholithiasis, and in two cases a malignant stenosis with recurrent occlusions. In one case each, the reason for implantation was delayed contrast drainage despite stone removal, one stent was accidentally removed, and there was one case of primary sclerosing cholangitis with complex stenoses. The 14 patients were examined after the removal with respect to postinterventional pancreatitis, cholangitis, bleeding or events during the endoscopic procedure. This showed that there were no postinterventional complications. The low-complication removal is attributed to the overwhelming share of fully covered stents; 13 of the stents were fully covered and only one stent was partially covered. One problem proved to be the high rate of migration. Four of the 13 fully covered stents migrated spontaneously and could no longer be found in the follow-up examination. Another fully covered stent was dislocated in distal direction and had to be replaced. One stent was removed accidentally. No clinical complications occurred due to stent migration. In the study, the extraction of fully and partially covered biliary, self-expandable metal stents was a safe method with few complications and was used to successfully treat biliary duct leaks and papilla bleeding. Since the recommendation for implanting fully covered stents in benign diseases has already been established as a possible alternative procedure in the German and European guidelines, the study period was not extended. A total of 165 patients with esophageal stents were examined. The technical stent implantation was successful in all patients with few complications. Of a total of 165 stents examined, 128 were implanted permanently without subsequent removal. The patients who received a permanent stent had a malignant tumor disease in 91% of the cases (n=116). This high figure corresponds with the current frequent use of metal stents for the treatment of malignant dysphagia. The successful treatment of dysphagia symptoms was confirmed in this study, as all patients except one reported improvement of their dysphagia problems. Of the 165 stents examined, 37 (22%) were later removed. All stents except one could be removed by technical means. There were complications during stent removal – serious complication in two cases. A partially covered, 8 cm long stent was removed after 27 days. An esophagus perforation occurred that resulted in an esophageal resection with gastric pull-up. The stent was pulled out by the proximal suture. This technique cannot be recommended for the removal of embedded, partially covered stents. Another partially covered stent, also 8 cm long, could not be removed endoscopically and was removed surgically during an esophagectomy. The esophagectomy was performed because the patient had had neoadjuvant treatment of cancer of the cardia. Other mild complications occurred but did not lead to secondary damage. A particular focus of the data studied was the difference between partially and fully covered stents. Of the 37 stents removed, 20 were fully covered and 17 were partially covered. The two serious complications occurred with partially covered stents. One possible reason for this is the increased tissue embedding with partially covered stents. There was tissue embedding in a total of 20 stents, 14 of which (70%) were partially covered. It was also seen that fully covered stents showed a greater tendency to migrate than partially covered stents. A total of 24 migrated stents were identified. Of the 24 migrated stents, 16 (67%) were fully covered. Two fully covered, migrated stents led to secondary damage. In one case, this caused stent dislocation with esophagitis and aspiration pneumonia and in another case, a stent perforated the left main bronchus. This study shows that in principle, metal stents can be inserted temporarily also in patients with benign diseases. Because esophagus perforation occurred during the removal of a partially covered stent and this stent had been held and removed at the proximal end, we recommend removal at the distal end of the stent, especially for partially covered stents. When selecting the metal stent, it should be noted that there is a greater tendency in fully covered stents for migration and in partially covered stents for tissue embedding and thus more complicated removal. Metal stents were implanted temporarily for the treatment of recurrent esophageal varices bleeding, esophagus perforations and leaking.