Einfluss der Thrombusdistanz als Strecke zwischen Karotis-T und Thrombusbeginn auf das klinische Outcome bei akutem Verschluss der Arteria cerebri media

Abstract

Die genaue Thrombuslokalisation spielt eine wesentliche Rolle in der Therapieentscheidung beim akuten ischämischen Schlaganfall mit einem Verschluss innerhalb der Arteria cerebri media (ACM). In dieser Arbeit wurde unter Bestimmung der Thrombusdistanz, definiert als Strecke zwischen Karotis-T und Beginn des Throm- bus, die genaue Lokalisation der Okklusion in der ACM ermittelt und ihre Rolle in der Thrombektomie und Thrombolyse bestimmt. Hauptfragestellung war hierbei, inwiefern die Thrombusdistanz einen Einfluss auf das neurologische Outcome der Patienten nach erfolgter Therapie hat, und ob die Behandlungsmodalität dabei eine Rolle spielt. Darüber hinaus wurden weitere sekundäre Parameter wie die Liegedauer, die Anzahl der Retraktionsmanöver, die Komplikations- und Mortalitätsraten sowie weitere Faktoren in Korrelation mit der Thrombusdistanz gesetzt. In dieser monozentrischen Studie wurden retrospektiv an dem Universitätsklinikum des Saarlandes zwei Patientenkollektive aus dem Jahre 2014 bis 2018 für die Thrombolyse und 2017 bis 2018 für die Thrombektomie untersucht, welche eine Bildgebung sowie Therapie in der hiesigen Neuroradiologie bzw. Neurologie erhiel- ten. Insgesamt umfasste das Patientenkollektiv 108 Patienten, die die Einschlusskri- terien für die Studie erfüllten. Bei allen Patienten wurde die Diagnose des akuten Gefäßverschlusses mittels CTA gesichert. In der angiographischen Darstellung erfolgte anschließend die Ausmessung der Thrombusdistanz. Zwischen der Thrombektomie- und der Thrombolysegruppe gab es Unterschiede in der Schwere der Aufnahmesymptomatik. Die Mittelwerte waren in Ersterer sowohl für den mRS (4,41 vs. 3,52 p: <0,001) als auch für den NIHSS (14,61 vs. 8,52 p: <0,001) höher. Der mRS bei Entlassung war in der Lysegruppe etwas niedriger als in der Thrombektomiegruppe (2,63 vs. 3,13 p: 0,143). Die Rate an Blutungen jeglicher Art als auch die intrahospitale Mortalität waren vergleichbar. Sie lag für die Hämorr- hagie mit und ohne Symptomatik bei 20,4% nach Thrombektomie und 16,7% nach Lyse (p: 0,547). Die Mortalität belief sich auf 9,3% nach Thrombektomie vs. 5,6% nach Thrombolyse. Mittels vorliegender Daten ist feststellbar, dass die Thrombusdistanz bei Aufnahme statistisch signifikant mit dem mRS (p: 0,005, R= -0,267) als auch dem NIHSS (p: <0,001, R= -0,343) korreliert. Nach Behandlung war lediglich in der Thrombektomie- gruppe eine negative Korrelation mit dem mRS gegeben. Sie war sowohl nach Entlassung (p: 0,045, R= -0,273) als auch 90 Tage nach Intervention (p: 0,014, R= -0,333) statistisch signifikant. Darüber hinaus konnten wir in der Thrombektomiegruppe zeigen, dass die Thrombusdistanz ein Prädiktor für ein gutes klinisches Outcome 90 Tage nach Intervention mit einer statistisch signifikanten Odds-Ratio von 1,113 (p: 0.02, KI: 95% 1,017-1,219) ist. In der ROC-Analyse konnte für die prädikti- ve Aussagekraft der Thrombusdistanz im Sinne eines guten Outcomes eine Area under the curve (AUC) von 0,741 in der Thrombektomiegruppe sowohl bei Entlas- sung als auch 90 Tage nach Behandlung bestimmt werden. Weiterhin war in der Gruppe der mechanischen Thrombektomie vorallem bei Unterscheidung zwischen einer Thrombusdistanz kleiner und größer 10 mm ein statistisch signifikanter Unter- schied für ein gutes Outcome feststellbar (p: 0,036). Bei einer Distanz >10 mm lag die Häufigkeit eines guten klinischen Outcomes bei 62,1%. Dieser Wert fiel auf 30,7% bei einer Thrombusdistanz <10 mm. Für sekundäre Parameter wie die Liegedauer, die Anzahl der Retraktionsmanöver, das Auftreten einer periinterventionellen Thrombusverschleppung oder auch Komplikationsraten konnte keine statistisch signifikante Korrelation mit der Thrombusdistanz festgestellt werden. Eine negative Korrelation der Mortalität mit der Thrombusdistanz wurde nach Thrombektomie nur knapp verfehlt (p: 0,055, R= -0,263). Somit kann mittels dieser Studie die Frage nach der Wertigkeit der Thrombusdistanz als Prädiktor für ein gutes klinisches Outcome positiv beantwortet werden. Aller- dings gilt dies nur für die Behandlung mittels Thrombektomie, nicht jedoch für die Thrombolyse. Die Thrombusdistanz ist nicht nur in der Lage, den Therapieerfolg vor- herzusagen, sondern auch ein Faktor für die Symptomschwere bei Einlieferung für beide Behandlungsmodalitäten. Vor allem bei proximalen Okklusionen <10 mm war die Rate für ein gutes klinisches Outcome relativ gering. Im Kontrast dazu erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit für ein gutes Outcome bei Therapie mittels Thrombek- tomie ab einer Thrombusdistanz von 12 mm auf einen Wert >50%. Es gilt also, die Therapie insbesondere für proximale Verschlüsse der ACM weiterhin zu optimieren.

The exact localisation of the thrombus plays an important role in the decision for therapy in acute ischemic strokes involving the middle cerebral artery. In this study we analyzed the localisation of the occlusion using the distance to thrombus and tried to determine its role in thrombolysis and thrombectomy. The main question to answer was whether distance to thrombus plays a role in neurological outcome in patients after treatment and if the treatment option itself plays a role in it. Furthermore we looked at the correlation between distance to thrombus and secondary parameters like average length of stay, number of retraction maneuvers, complication and mortality rates as well as other factors. In our monocentric study from the Saarland University Faculty of Medicine we analyzed in a mainly retrospective way two patient collectives over a time period of 2014 to 2018 in the thrombolysis group and 2017 to 2018 in the thrombectomy group. All patients recieved imaging and therapy in our department of neurology and neuroradiology. In total we managed to find 108 patients that fit the inclusion criteria. The diagnosis of acute cerebral vessel occlusion was secured by the usage of CTA in all patients. Using the angiographic imaging we analyzed the distance to thrombus afterwards. There was a significant difference in the severity of the neurological symptoms on arrival between the two groups. The median mRS (4.41 vs. 3.52 p: <0.001) and NIHSS (14.61 vs. 8.52 p: <0.001) were higher in the thrombectomy group. The mRS at dismissal was, although not statistically significant, lower in the intravenous thrombolysis group (2.63 vs. 3.13 p: 0.143). The rates for hemorrhage and intrahospital mortality were comparable between the two groups. Hemorrhage with or without clinical symptoms occured in 20.4% after thrombectomy and 16.7% after thrombolysis. The mortality rate was 9.3% after thrombectomy and 5.6% after thrombolysis. We were able to show that distance to thrombus correlates with the mRS (p: 0.005, R= -0.267) and the NIHSS (p: <0.001, R= -0.343) at arrival. After the treatment there was only a negative correlation between mRS and distance to thrombus in the thrombectomy group. The correlation was statistically significant at dismissal (p: 0.045, R= -0.273) and 90 days after intervention (p: 0.014, R= -0.333). Furthermore, we were able to show that distance to thrombus is a predictor for a good clinical outcome 90 days after intervention with a statistical significant Odds-Ratio of 1.113 (p: 0.02, KI: 95% 1.017-1.219). In a ROC analysis, distance to thrombus could predict good outcome after dismissal and 90 days after intervention with an area under the curve (AUC) of 0.741 in the thrombectomy group. After mechanical thrombectomy there was a statistically significant contrast in outcome for a distance to thrombus below and over 10 mm (p: 0.036). A distance >10 mm was associated with a better rate of a good clinical outcome with 62.1%. This rate dropped to 30.7% for a distance <10 mm. Secondary parameters like length of stay, amount of retraction maneuvers, ocurrence of thrombus fragmentation with a consequent occlusion in the peripheral segment and complication rates showed no statistical correlation with distance to thrombus. A negative correlation between mortality and distance to thrombus after thrombectomy was slightly missed (p: 0.055, R= -0.263). This study shows that distance to thrombus is a predictor for a good clinical outcome after thrombectomy. The distance is not only able to predict therapy sucess but also a factor for the severity of neurological symptoms at arrival for both thrombolysis and thrombectomy. Especially a distance to thrombus <10 mm was associated with a bad clinical outcome. We were able to show that the probability of a good clinical outcome after thrombectomy reaches a rate >50% for a distance to thrombus >12 mm. With this knowledge, it is especially important to further improve thrombectomy and other therapy options in proximal occlusions of the middle cerebral artery.