Retrospektive Analyse der perioperativen Ergebnisse von 500 roboter-assistierten Nierenteilresektionen innerhalb von 10 Jahren unter besonderer Berücksichtigung der Lernkurve

Abstract

Das Nierenzellkarzinom zählt zu den häufigsten Tumorentitäten bei Männern und Frauen und kann bei frühzeitiger Diagnose mit einer günstigen Prognose therapiert werden. Die chirurgische Lokaltherapie mittels roboter-assistierter Nierenteilresektion ist ein inzwischen etabliertes Operationsverfahren mit zunehmender Verbreitung. Allerdings sind bisher die Zusammenhänge zwischen operativem Ergebnis und dem Einfluss von zunehmender Erfahrung unzureichend untersucht. Diese Arbeit zielte daher auf die retrospektive Auswertung der ersten 500 roboter-assistierten Nierenteilresektionen der Klinik für Urologie und Kinderuorlogie des Universitätsklinikums des Saarlandes ab. Die Eingriffe erfolgten von 2007 bis 2018 und wurden hinsichtlich der Patientencharakteristika, perioperativen Ergebnisse, zeitlichen Veränderungen sowie individuellen Lernkurven und des Einflusses von Erfahrung auf das perioperative Outcome analysiert. „Erfahrung“ wurde hierbei als individuelle Anzahl an durchgeführten Eingriffen definiert, entweder von Abteilung, Operateur oder Assistent. Insgesamt wurde der Eingriff bei überwiegend männlichen (65,4 %) Patienten mit einem medianen Lebensalter von 63 Jahren (24–93 Jahre) durchgeführt. Die Operation erfolgte in 157 min (52 - 356 min) mit einem Blutverlust von 200 ml (0 - 2600 ml). Intraoperativ wurden 40 (8 %) Eingriffe konvertiert, postoperativ traten 20 % minor und 4,4 % major Komplikationen auf. Die Tumoren waren insgesamt homogen über die PADUA Risikoka-tegorien verteilt (27,8 % niedrig, 30,4 % mittel und 29,6 % hoch). Es lagen vorwiegend (73 %) klarzellige Nierenzellkarzinome, aber auch 27,4 % benigne Tumoren vor. Die perioperativen Ergebnisse sind mit den Beobachtungen anderer Arbeitsgruppen vergleichbar. Im Laufe des untersuchten Zeitraumes wurden nach den ersten 100 Eingriffen größere und signifikant komplexere Tumoren operiert, trotzdem verkürzten sich die Operationszeit (175 auf 143 min) und warme Ischämiezeit (20 auf 15 min) bei besseren perioperativen Ergebnissen (Trifecta 49 % auf 74 %). In individuellen Lernkurven nahmen bei allen Operateuren die Operations- und warme Ischämiezeit im Verlauf deutlich ab. Die perioperativen Ergebnisse verbesserten sich ab einer Erfahrung von 100 roboter-assistierten Nierenteilresektionen für die Abteilung, 35 Eingriffen für den Operateur und 15 für den bedside Assistenten signifikant, weswegen sie dann als erfahren anzusehen waren. Die Erfahrung der Abteilung war mit einer kürzeren warmen Ischämiezeit und höheren Trifecta Rate assoziiert, die Erfahrung des Operateurs mit geringerer Operationszeit, weniger Blutverlust, niedrigerer Komplikationsrate, höherer MIC Rate und kürzerer Aufenthaltsdauer. Erstmalig konnte gezeigt werden, dass auch die Erfahrung des bedside Assistenten bei der roboter-assistierten Nierenteilresektion einen signifikanten Einfluss auf die Operationszeit, Konversionsrate und Erfüllung der MIC Kriterien hat. Zusammenfassend zeigten sich ausgezeichnete perioperative Ergebnisse, die trotz komplexerer Nierentumore aufgrund zunehmender Erfahrung von Abteilung, Operateur und bedside Assistent stetig verbessert wurden. Zukünftige Optimierungen in der Ausbildung bei der roboter-assistierten Nierenteilresektion sollten daher nicht nur die Abteilung und den Operateur, sondern vielmehr auch den bedside Assistenten berücksichtigen, dessen Einfluss bisher unterschätzt wurde

Renal cell carcinoma is a common tumor in both men and women. Today, early diagnosis and prompt treatment make favourable results possible. Local surgical treatment with robot-assisted partial nephrectomy has become a widely accepted therapy option. However, the relation between perioperative outcome and the impact of increased surgical experience is still poorly understood. Therefore, the present retrospective single-center study analysed the first 500 consecutive robot-assisted partial nephrectomies at the Department of Urology and Pediatric Urology at Saarland University Medical Center. All interventions held between 2007 and 2018 were evaluated with respect to the patient characteristics, perioperative outcomes, individual learning curves, and the impact of experience. “Experience” was defined as the individual number of robot-assisted partial nephrectomies, conducted either by the department, the surgeon, or the bedside assistant. The patients presented with a median age of 63 years (24 - 93 years) and were 65,4 % male. The median operative time was 157 min (52 - 356 min) with an estimated blood loss of 200 ml (0 - 2600 ml). Forty (8%) of the procedures required intraoperative conversion. Postoperative complications occurred, with 4,4% being classified as major, and 20% minor. There was a homogenous distribution of PADUA risk categories for postoperative complications (27,8 % low, 30,4 % medium and 29,6 % high). The final histological specimen confirmed mostly (73 %) clear cell renal carcinomas and 27,4 % tumours of benign etiology. These perioperative outcomes are comparable to the current literature. In comparison with the first 100 interventions, the following 400 robot-assisted partial nephrectomies consisted of patients with larger and siginificantly more complex tumours. Nonetheless, the operative and warm ischemia time became shorter during the study period (175 vs. 143 min and 20 vs. 15 min), while operative succes rate improved (Trifecta 49 % vs. 74 %). The individual learning curves illustrated a decrease in operative and warm ischemia time for each surgeon. A significant improvement in perioperative outcome, indicating a higher level of experience, was observed after 100 robot-assisted partial nephrectomies performed by the department, 35 procedures by each robotic surgeon and 15 procedures by each bedside assistant. The multivariate analysis revealed a correlation between the experience of the department and warm ischemia time and the trifecta criteria. The surgeons’ experience was related to shortened operative time, less estimated blood loss, lower complication rates, higher MIC fulfilment and a shorter length of stay. For the first time, this study showed that the bedside assistant has a significant impact on operative time, conversion rate and MIC criteria.

In conclusion, the excellent perioperative outcomes were rendered possible by the growing experience of the department, individual surgeon, and bedside assistant, regardless of increasingly complex tumours. Optimisation of future surgical training related to robot-assisted partial nephrectomy should not only continue to focus on the department and the surgeon, but also focus on the training of the bedside assistant, whose impact on the overall outcome has been underrated in the past