Behandlung von Aneurysmen der Arteria communicans anterior : Vergleich der offen chirurgischen und endovaskulären Therapie unter Berücksichtigung der angiographischen Ergebnisse und des klinischen Outcomes

Abstract

Die Subarachnoidalblutung tritt mit einer Inzidenz von 6-10 Fällen auf 100 000 Einwohner im Vergleich zu anderen zerebralen Erkrankungen eher selten auf. So liegt der Anteil der SAB bei nur 3% aller zerebralen Schlaganfälle. Doch ist sie verantwortlich für 5% aller Todesfälle durch einen zerebralen Schlaganfall. [1] Hier zeigt sich die nach wie vor hohe Mortalität und Morbidität der SAB trotz stetigem Fortschritt in der Behandlung dieser systemischen Erkrankung. So versterben bereits 10-15% der Patienten vor Erreichen der Klinik. Auch nach Behandlung überleben ca. 40% nicht das erste Jahr. Zudem erlangen 50-60% nicht das Maß an Lebensqualität, welches sie vor dem Blutungsereignis hatten und etwa ein Drittel muss dauerhaft mit neurologi-schen Defiziten leben. [2] In ca. 85% der Fälle kann dabei ein intrakranielles Aneu-rysma als Ursache der Blutung ausgemacht werden. Je nach Quelle sind ungefähr 3- 5% der Erwachsenen Bevölkerung Träger eines unrupturierten intrakraniellen Aneu-rysmas. Gerade durch den Zuwachs an radiologischer Diagnostik steigt dabei die Rate an inzidentellen Aneurysmen stetig. Auch deren Behandlung stellt eine große Herausforderung dar, da die Rupturgefahr immer individuell mit dem Eingriffsrisiko korreliert werden muss. [3] Die häufigste Lokalisation eines intrakraniellen Aneurysmas ist dabei im Bereich der A. communicans anterior (AComA). [2] Diese Arbeit beschäftigte sich nun mit der Versorgung inzidenteller und rupturierter Aneurysmen der AComA anhand der am Institut für Neuroradiologie am Universi-tätsklinikum des Saarlandes erhobenen Daten. Insbesondere die angiographischen Ergebnisse und der klinische Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung wurden dabei berücksichtigt. Die Studie umfasste 86 rupturierte und 55 inzidentelle Aneurysmen, von denen 71 (39 RIA, 32 UIA) primär chirurgisch und 72 (47 RIA, 25 UIA) primär endovaskulär im Zeitraum von 2010 – 2016 versorgt wurden. Es zeigte sich in den angiographischen Ergebnissen der endovaskulär Versorgten eine primäre vollständige Okklusion von 79 % , 15,9% wiesen ein „minor residual filling“ auf und bei 4,3% fand man noch ein „major residual filling“ des Aneuysmas. Die chirurgisch behandelten Patienten hatten eine vollständige Okklusion von 88,1%, 10,2% hatten ein „minor residal filling“ und 1,7% ein „major residual filling“ in der ers-ten Kontrolluntersuchung. Damit zeigten sich die geclippten Aneurysmen besser verschlossen, jedoch nicht auf signifikantem Niveau (p=0,319). Diese Ergebnisse entsprechen den an anderen Zentren erhobenen Daten zu den Okklusionsraten von AComA- Aneurysmen. Einfluss auf die Okklusionsrate hatte in dieser Studie lediglich die Größe des Aneurysmas im Zweig der Coilingpatienten, kleinere Aneurysmen zeigten sich dabei besser okkludiert (M: 5,5 mm bei R&R 1, M: 6,4 mm bei R&R 2, M: 8 mm bei R&R 3; p=0,019). Mehrere Studien zeigten bereits, dass kleinere Aneu-rysmen bei der endovaskulären Behandlung höhere Verschlussraten erreichen. [4] Ausrichtung und Form des Aneurysmas sowie die Anlage der A1-Abschnitte der ACA unterschieden sich in ihrer Verteilung nicht signifikant zwischen beiden Behandlungsmöglichkeiten und hatten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Okklusionsrate. Zudem wurden soweit vorhanden die Kontrolluntersuchungen ausgewertet. In der ersten Nachuntersuchung nach im Schnitt 10 Monaten zeigten sich bei 27,2% der Coilingpatienten und bei 8,4% der Clippingpatienten ein Rezidiv bei initial vollständig verschlossenen Aneurysmen. Auch die Nachbehandlungsrate unterschied sich damit signifikant zwischen beiden Behandlungsmethoden (36,3% bei EC, 12,7% bei SC; p=0,001). Auch diese Ergebnisse decken sich mit den Daten vergleichbarer Studien und zeigen die geringere Okklusionsrate der endovaskulären Versorgung gegenüber dem Clipping. Beim neurologischen Outcome gemessen am Glasgow Outcome Scale (GOS) zum Zeitpunkt der Entlassung wurde zwischen den SAB-Patienten und elektiv behandelten inzidentellen Aneurysmen unterschieden. In der Gruppe der SAB-Patienten unterschied sich Mortalität und Morbidität zum Zeitpunkt der Entlassung nicht signifi-kant zwischen Clipping und Coiling (p=0,499), jedoch lagen Mortalität mit 10,5% und Morbidität mit 52,6% in der Gruppe der Clippingpatienten höher, als in der Coiling-gruppe mit einer Mortalität von 6,5% und Morbidität von 39,1% der Patienten. Diese Ergebnisse stehen in ihrer Tendenz im Einklang mit den Langzeitbeobachtungen der ISAT-Studie für rupturierte Aneurysmen. Hier zeigte sich bereits Anfang der 2000er Jahre ein deutlich besseres klinisches Outcome in der endovaskulär versorgten Gruppe. [5] Auch im Zweig der inzidentellen Aneurysmen dieser Untersuchung unterschieden sich Mortalität (jeweils 0%) und Morbidität nicht signifikant zwischen beiden Behandlungsgruppen (p=0,445) bei tendenziell besserem Outcome der Coilingaptienten. 95,4% der Coilingpatienten und 89,6% der Clippingpatienten blieben ohne gesund-heitliches Defizit nach der Behandlung, alle anderen erlitten eine mäßige neurologi-sche Verschlechterung gemäß GOS Grad 2. In der ISUIA-Studie über die Behandlung unrupturierter Aneurysmen lag die 30-Tages-Letalität nach Behandlung bei 1,8% für Clippingpatienten und 2,0% für Coilingpatienten. Gerade bei der Morbidität nach einem Jahr unterschieden sich die Zahlen mit nur 6,4% bei Coiling und 9,9% bei Clipping dann aber doch zu Gunsten des endovaskulären Eingriffs. [3] Die durch die ISUIA-Studie erfassten Daten dienen auch weiterhin als Handlungsanweisung zur Behandlung von UIA. Diese Studie zeigte auch, dass insbesondere die Größe, Lage und ein anderes bereits rupturiertes Aneurysma Risikofaktoren für eine Ruptur darstellen. [3] Auch in dieser Studie wurden die Eigenschaften der rupturierten Aneurysmen mit den nicht rupturierten A. verglichen. Hier zeigte sich lediglich die multilobuläre Form mit einem signifikant höheren Anteil in der Gruppe der rupturier-ten Aneurysmen als deutlicher Risikofaktor. Breitbasige Aneurysmen rupturierten dagegen sehr selten. Größe, Ausrichtung und die Anlage der A1-Abschnitte der A. cerebri anterior unterschieden sich hingegen nicht signifikant zwischen beiden Gruppen. Hier wird einmal mehr deutlich, dass die Rupturgefahr multifaktoriell beeinflusst wird und zur Abschätzung des individuellen Risikos und der Therapieplanung neben den morphologischen Aspekten des Aneurysmas immer auch weiterere Risikofakto-ren wie Alkohol- und Nikotinkonsum, arterielle Hypertonie und weibliches Geschlecht berücksichtigt werden müssen. [6] Sich daraus ergebende unterstützende konservative Maßnahmen zur Senkung des Rupturrisikos müssen daher auch immer Teil der Therapieempfehlung sein. Auch kann trotz des Anstiegs der endovaskulär behandelten Patienten nach der ISAT-Studie und der ISUIA-Studie noch keine generelle Therapieempfehlung ausgesprochen werden. Es müssen noch weitere ,möglichst randomisierte und prospektive Studien unternommen werden, um gerade auch die neuen Entwicklungen in der en-dovaskulären Therapie auf ihren Erfolg hinsichtlich der Okklusionsraten zu untersu-chen. Zum heutigen Stand muss also, falls beide Therapieverfahren möglich sind, weiterhin interdisziplinär bei jedem Patienten die individuelle Therapiewahl diskutiert werden. Es kann dabei aber auf die besseren klinischen Ergebnisse der endovaskulären Versorgung verwiesen werden, jedoch muss auch deren höhere Nachbehandlungsrate Teil der Therapiefindung sein. [5]