Einfluss von Laborparametern auf die Behandlung von zerebralen Ischämien mittels intravenöser Lysetherapie

Abstract

Hintergrund und Fragestellung: Der Schlaganfall ist weltweit die zweithäufigste Todesursache und eine der führenden Ursachen für Morbidität und Mortalität. Bei einem ischämischen Schlaganfall handelt es sich um ein akut auftretendes fokales neurologisches Defizit infolge einer Obstruktion eines hirnversorgenden Gefäßes. Durch die fehlende Blutversorgung kommt zu einer Schädigung von Hirngewebe. Vor dem irreversiblen Untergang von Hirngewebe besteht initial ein „tissue at risk“, also Gewebe, welches sich durch eine zeitnahe Reperfusion wieder regenerieren lässt. Zur Reperfusion steht neben der mechanischen Thrombektomie als einziges zugelassenes Pharmakotherapeutikum die systemische intravenöse Thrombolyse innerhalb eines 4,5 Stunden Zeitfensters mittels Alteplase zur Verfügung. Die Indikationen und Kontraindikationen einer Therapie mit Alteplase sind in den zurückliegenden Jahren immer wieder angepasst worden. Unverändert kann aber davon ausgegangen werden, dass der Therapieerfolg (auch für die mechanische Thrombektomie) zeitabhängig ist und mit zunehmender Symptomdauer geringer wird, so dass ein möglichst unverzüglicher Therapiebeginn anzustreben ist. Vor Einleitung einer Thrombolyse muss neben der Erhebung klinischer Parameter und der Durchführung einer zerebralen Bildgebung eine Laboruntersuchung erfolgen. Das Warten auf deren Ergebnisse kann zu einer Verzögerung der Therapieeinleitung führen. Aus diesem Grund wird in der klinischen Praxis oft auf ein solches Abwarten verzichtet, um die Lysetherapie ohne Verzug einleiten zu können. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, wie oft alleine anhand der Laborparameter Kontraindikationen zur Durchführung der intravenösen Thrombolyse identifiziert werden können. Methodik: Mittels retrospektivem Studiendesign wurden alle Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die im Jahr 2014 am Universitätsklinikum Homburg mit der Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls aufgenommen wurden. Die Ermittlung dieser Patientengruppe erfolgte anhand der ICD-Kodierung, wobei alle Patientinnen und Patienten mit der ICD- Kodierung I63.0-I63.8 in die Auswertung einbezogen wurden. Insgesamt wurden 961 Patientinnen und Patienten eingeschlossen, bei denen anhand der Durchsicht der Patientenakten ermittelt werden konnte, in welchem Zeitfenster diese die Klinik erreichten und welche Kontraindikationen für den Verzicht der Durchführung der intravenösen Lysetherapie verantwortlich waren. Es wurden darüber hinaus bei allen Patientinnen und Patienten Laborwerte, welche zur Ermittlung von Kontraindikationen der Lysetherapie beitragen können, erfasst. Ergebnisse: Von den 961 Patientinnen und Patienten erreichten 378 Patientinnen und Patienten die Klinik innerhalb des 4,5 Stunden Zeitfensters. Beim übrigen Teil des Gesamtkollektivs (n=583) betrug der Zeitabstand zwischen Beginn der Symptomatik und der Klinikaufnahme mehr als 4,5 Stunden. In diesen Fällen konnte nur eine Off-Label-Anwendung der Lysetherapie erwogen werden, welche in zwei Fällen durchgeführt wurde. Von den 378 Patientinnen und Patienten, die innerhalb des Lysezeitfensters die Klinik erreichten, erhielten 89 Patientinnen und Patienten eine intravenöse Lysetherapie. Nach Analyse der Daten ergab sich, dass nur in zwei Fällen allein aufgrund von pathologischen Laborergebnissen von der Durchführung einer intravenösen Lysetherapie abgesehen wurde. Ferner zeigte sich bei der Auswertung der Laborergebnisse ein signifikanter Gruppenunterschied für die Laborwerte CRP, die Gerinnungswerte (PTT und Thrombinzeit) sowie die ALAT als Leberfunktionswert. Es liegt nahe anzunehmen, dass Komorbiditäten, die für einen Anstieg dieser Werte verantwortlich waren auch zum Ausschluss von der Lysetherapie führten. Schlussfolgerung: Die oben genannten Ergebnisse zeigen, dass nur in Ausnahmefällen (n=2) anhand der Laborergebnisse Kontraindikationen für die Durchführung einer Lysetherapie ermittelt werden konnten. Somit nehmen die Laborergebnisse eine eher untergeordnete Rolle bei Behandlung mittels intravenöser Thrombolyse ein. Dies bestätigt die mittlerweile an vielen Kliniken etablierte Praxis, auf ein Abwarten der Ergebnisse des Zentrallabors zu verzichten. Um dennoch nicht gänzlich auf die Ergebnisse der Laborwerte verzichten zu müssen, gibt es die Möglichkeit der Point-of-Care-Labordiagnostik. Hierbei konnte bereits gezeigt werden, dass dies eine sehr genaue Methode ist, um verschiedene Laborwerte zu ermittelt. Allerdings gibt es hierbei eine Einschränkung dahingehend, dass pathologische Gerinnungswerte nochmals vom Zentrallabor überprüft werden müssen.

Background and Purpose: Stroke is the second most frequent cause of death worldwide and one of the leading causes of morbidity and mortality. An ischemic stroke is an acute focal neurological deficit due to obstruction of a brain-supplying vessel. The lack of blood supply leads to the destruction of brain tissue. Before the irreversible destruction of brain tissue, there is initially a "tissue at risk", i.e. tissue that can be regenerated by a timely reperfusion. In addition to mechanical thrombectomy, the only approved pharmacotherapeutic agent available for reperfusion is systemic intravenous thrombolysis my means of Alteplase within a 4.5 hour time window. The indications and contraindications of Alteplase therapy have been repeatedly adapted in recent years. However, it can still be assumed that the success of therapy (also for mechanical thrombectomy) is time-dependent and decreases with increasing symptom duration, so that the aim is to start therapy as soon as possible. Before thrombolysis is initiated, a laboratory examination must be performed in addition to a neurological examination and imaging. Waiting for the results may delay the initiation of therapy. For this reason, clinical practice often does not wait for the results in order to accelerate the initiation of lysis therapy. This study deals with the question of how often contraindications for intravenous thrombolysis could be identified on the basis of laboratory parameters. Methods: By means of retrospective study design, all patients who were admitted to the University Hospital Homburg in 2014 with the diagnosis of an ischaemic stroke were included. The determination of this patient group was based on ICD coding, whereby all patients with ICD coding I63.0-I63.8 were included in the evaluation. A total of 961 patients were included in the evaluation. By reviewing the patient files, it was possible to determine in which time window they reached the clinic and which contraindications were responsible for the decision not to carry out intravenous lysis therapy. In addition, laboratory values were recorded in all patients which could contribute to the determination of contraindications for lysis therapy. Results: Of the 961 patients, 378 reached the clinic within the 4.5 hour time window. For the remaining part of the total collective (n=583), the interval between the onset of symptoms and hospital admission was more than 4.5 hours. In these cases, only an off-label application of lysis therapy could be considered, which was performed in two cases. Of the 378 patients who reached the clinic within the lysis time window, 89 received intravenous lysis therapy. After analysis of the data, it was found that intravenous lysis therapy was not performed in only two cases solely on the basis of pathological laboratory results. Furthermore, the evaluation of the laboratory results showed a significant group difference for the laboratory values CRP, the coagulation values (PTT and thrombin time) and the ALAT as liver function value. It is reasonable to assume that comorbidities that were responsible for an increase in these values also led to exclusion from lysis therapy. Conclusion: The above-mentioned results show that contraindications for lysis therapy could only be determined on the basis of the laboratory results in individual cases (n=2). The laboratory results therefore play a rather minor role in treatment with intravenous thrombolysis. This confirms the practice established in many clinics to refrain from waiting for the results of the central laboratory. However, in order not to have to renounce completely of the results of the laboratory values, there is the possibility of point-of-care laboratory diagnostics. It has already been shown that this is a very precise method for determining different laboratory values. However, there is a limitation that pathological coagulation values must be checked again by the central laboratory.