Stellenwert der zerebralen Sonografie im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2 bei Neugeborenen nach assistierter vaginaler Entbindung zur Detektion intra- und extrakranieller Pathologien

Abstract

Einleitung: Weltweit beträgt die Rate an vaginal operativen Entbindungen (VOE) 12-15 % aller Geburten. Da mütterliches und kindliches Outcome bei eingetretenem Geburtsstillstand stark von der zügigen Beendigung der Geburt abhängig sind, werden VOE primär zur Beschleunigung der Austreibungsphase angewandt. Das primäre Ziel dieser Studie war die Beurteilung des Stellenwertes der zerebralen Sonografie in der Detektion von intrazerebralen Blutungen (ICB) bei Neugeborenen nach VOE im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2. Weiterhin analysierten wir mögliche Risikofaktoren für das Auftreten von kindlichen Kopfverletzungen, neuro-logischen Auffälligkeiten des Neugeborenen sowie maternalen geburtshilflichen Komplikationen.

Material und Methodik Diese prospektive, „single-center“ Studie wurde an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Homburg/Saar, Deutschland, im Zeitraum 11/2017 bis 11/2018 durchgeführt. Eingeschlossen wurden alle Neugeborenen ≥ 36+0 Schwangerschaftswochen (SSW), die mittels VOE, eines solchen Versuches im Rahmen der Geburt oder auch in Kombination mit einer Sectio caesarea (SC) zur Welt kamen. Eine standardisierte zerebrale Ultraschalluntersuchung (CUS) wurde innerhalb der ersten 3 Lebenstage in der Regel im Rahmen der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung U2 durchgeführt.

Ergebnisse 200 Neugeborene (43,0 % weiblich, 57,0 % männlich) wurden in die Studie eingeschlossen (Körpergewicht: 3345,6 ± 450,6 g, Körperlänge 51,7 ± 2,5 cm, Kopfumfang 35,0 ± 1,5 cm). 148 (74,0 %) Neugeborene wurden mittels des Kiwi Handvakuums entbunden, 28 (14,0 %) durch eine Vakuumextraktion (VE) und bei 11 (5,5 %) Geburten kam das Neugeborene durch eine Kiwi – assistierte SC zur Welt. In 13 (6,5 %) Fällen scheiterte der Versuch einer VOE und die Geburt wurde durch eine notfallmäßig eingeleitete SC beendet.

Insgesamt zeigten 67 (33,5 %) Neugeborene klinische Auffälligkeiten am Kopf. 27 (13,5 %) wiesen eine Kopfgeschwulst - und 14 (7,0 %) ein Kephalhämatom auf. 8 Neugeborene (4,0 %) zeigten klinisch neurologische Auffälligkeiten wie Krampfanfälle, intermittierendes Fäusteln sowie Beuge- und Strecktendenzen. Bei 34 (17,0 %) Neugeborenen fanden sich Auffälligkeiten im CUS, wovon allerdings keine auf die VOE zurückzuführen war. Folgende Auffälligkeiten konnten hierbei im CUS festgestellt werden: verschiedene Zysten (Plexus, Septum pellucidum, subependymale Zysten) (n = 17, 8,5 %), erhöhte Blutflussgeschwindigkeit in der anterioren Zereb-ralarterie (n = 4, 2,0 %), abnorme Asymmetrie der Seitenventrikel (n = 3, 1,5 %), erhöhte periventrikuläre Echogenität (n = 2, 1,0 %), Parenchyminhomogenitäten (n = 1, 0,5 %), septierte Seitenventrikel (n = 1, 0,5 %), abnormal erweiterte Seitenventrikel (n = 1, 0,5 %), prominente Zisterna magna (n = 1, 0,5 %) sowie andere Auffälligkeiten (n = 4, 2,0 %). Es fanden sich allerdings weder intrakranielle Pathologien wie Blutungen oder Ischämien noch Schädelpathologien wie Frakturen im CUS.

Die univariat logistische Regression zeigte einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen neurologischen Auffälligkeiten und einem niedrigen Nabelschnurarterien-pH (OR 10,0 95 %-CI 2,0 – 50,0), Kopfverletzungen (OR 6,8, 95 %-CI 1,3 – 34,5), Ultraschallpathologien (OR 5,4, 95 %-CI 1,3 – 22,6), mediolaterale Episiotomien (OR 0,2, 95 %-CI 0,1 – 0,9) sowie Verlegungen auf die neonatologische Intensivstation (OR 17,2, 95 %-CI 3,8 - 78,1).

In der multivariaten logistischen Regression blieben folgende Parameter statistisch signifikant: Kopfverletzungen (OR 14,8, 95 %-CI 1,4 -156,6), mediolaterale Episiotomien (OR 0,06, 95 %-CI 0,004 – 0,9) und Verlegungen auf die Intensivstation (OR 56,8, 95 %-CI 3,4 – 942,03).

Fazit und Diskussion In einigen Studien konnte bereits ein Zusammenhang zwischen extra- und intrakraniellen Blutungen und VOE gezeigt werden, was die Relevanz unserer Fragestellung unterstreicht. Zusammenfassend ist allerdings die generelle sonografische Untersuchung nach VOE hinsichtlich ihres Nutzens zu hinterfragen. Es ist davon aus-zugehen, dass die klinische Symptomatik der Neugeborenen den größten Informationsgehalt zum Erkennen relevanter Pathologien nach VOE aufweist. Hiernach sollte sich dann auch die weitergehende Diagnostik richten. Ein unkritischer Einsatz der CUS führt zudem zu zahlreichen Zufallsbefunden, die oftmals ohne klinische Bedeu-tung sind und zudem zur Beunruhigung der Eltern führen können.

Introduction The world-wide rate of assisted vaginal deliveries ranges between 12 and 15 % of all deliveries. Since maternal as well as neonatal outcome depends on rapid termination of the delivery, assisted vaginal delivery is used to accelerate the second stage of labor, and results in a successful delivery in about 90 %. Serious complications like skull fractures or intracranial bleedings are rare when the procedure is performed correctly.

Study purpose The primary aim of this study was to evaluate the role and limitations of routine cerebral ultrasonography in detecting intra- and extracranial pathologies in neonates born by assisted vaginal delivery. Moreover, we assessed potential risk factors associated with pathological clinical findings of the newborn’s head, neonatal neurologic pathologies as well as maternal obstetric complications.

Material and Methods This prospective, single center study was performed at the University Children’s Hospital of Saarland, Homburg/Saar, Germany, between 11/2017 – 11/2018 after institutional review board approval (204/17) from the ethics committee of Saarland, Saarbrücken, Germany. Inclusion criteria were all neonates with a gestational age ≥ 36+0 weeks of gestation born by assisted vaginal deliveries, attempted assisted vaginal delivery as well as vacuum - assisted ceasarean section. Potential contributing risk factors for clinical pathologies of the newborn’s head, presence of neonatal neurologic pathologies as well as maternal complications were analyzed. A standardized in-hospital cranial ultrasound was performed within the first 3 days of life by a neonatologist with extensive experience in CUS.

Results 200 neonates (43.0 % female, 57.0 % male) with gestational age ≥ 36+0 gestation weeks were included to this study. Bodyweight was 3345.63 ± 450.6 g, length 51.7 ± 2.5 cm and head circumference 34.96 ± 1.5 cm. 148 (74.0 %) neonates were born by Kiwi, 28 (14.0 %) by vacuum extraction and 11 (5.5 %) by vacuum - assisted caesarean section. In 13 (6.5 %) cases attempted vaginal operative delivery failed and birth was given by emergency caesarean section. 67 (33.5 %) neonates showed injuries at the head. Swelling of the scalp was seen in 27 (13.5 %) cases. Cephalhematoma was seen in 14 (7.0 %) neonates and 8 (4.0 %) neonates showed neurologic abnormalities like seizures and intermittent fisting. In 34 (17.0 %) patients cerebral ultrasonography pathologies could be found, whereby these pathologies were not related to the delivery mode. Cerebral ultrasonography pathologies were as followed: presence of cysts (plexus, septum pellucidum, subependymal cyst) (n = 17, 8.5 %), abnormal asymmetry of the lateral ventricles (n = 5, 2.5 %), increased blood flow velocity in the anterior cerebral artery (n = 4, 2.0 %), increased periventricular echogenicity (n = 2, 1.0 %), inhomogeneity of the brain parenchyma (n = 1, 0.5 %), septate lateral ventricle (n = 1, 0.5 %), abnormal extension of lateral ventricles (n = 1, 0.5 %), prominent cisterna magna (n = 1, 0.5 %), and others (n = 4, 2.0 %). However, neither intracerebral pathologies (hemorrhages, ischemia) nor cranial abnormalities (skull fractures) were seen on cerebral ultrasonography. The following parameters were significantly associated with presence of neurologic abnormalities: lower umbilical cord pH (OR 10, 95 %-CI 2.0 – 50.0), presence of neonatal head injury (OR 6.8, 95 %-CI 1.33 - 34.50), cerebral ultrasonography pathologies (OR 5.4, 95 %-CI 1.27 - 22.64), transferal to neonatal intensive care unit (OR 17.2, 95 %-CI 3.77 - 78.09) and mediolateral episiotomy (OR 0.2, 95 %-CI 0.05 - 0.92). Using multivariate logistic regression analysis, the following parameters remained significant: presence of neonatal head injuries (OR 14.8, 95 %-CI 1.39 - 156.60), transferal to neonatal intensive care unit (OR 56.8, 95 %-CI 3.43 - 942.03) and mediolateral episiotomy (OR 0.06, 95 %-CI 0.004 - 0.92).

Conclusion and discussion In recent studies, an association between extracranial bleedings and assisted vaginal deliveries could be shown. Nevertheless, intracranial bleedings following assisted vaginal deliveries are rare. Based on the findings of our prospective study, there is no role of routine cranial ultrasound in newborns after assisted vaginal delivery since cranial ultrasound yields a substantial number of incidental, non-contributory findings of unknown significance. Most likely, a detailed history taking and clinical examination are the best way to identify complications after assisted vaginal delivery.