Stellenwert von prognostischen Klassifikationen und ihre Anwendung bei einer Ösophagusatresie : eine retrospektive Analyse am Universitätsklinikum des Saarlandes

Abstract

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Anwendung und Beurteilung der bisherig publizierten prognostischen Klassifikationen für Patienten mit Ösophagusatresie und respektive oder tracheoösophagealer Fistel in der Kohorte des Universitätsklinikums des Saarlandes in Homburg. Innerhalb der letzten sechs Jahrzehnte wurden zahlreiche Klassifikationen zur prognostischen Einteilung der Patienten mit Ösophagusatresie mit beziehungsweise ohne tracheoösophagealer Fistel publiziert. Dies spiegelte den Trend einer sich über die Jahre stetig verbessernden Überlebensquote durch Erfolge in der Neonatologie und Intensivmedizin wider, schuf jedoch auch die Problematik einer zunehmenden Auswahl an anwendbaren Modellen, was zwingenderweise auch die ungeklärte Frage aufwarf, welche der Klassifikationen das am ehesten zeitgemäße und auf signifikant das Überleben beeinflussenden Faktoren beruhende Modell darstellte. Es wurde eine retrospektive Untersuchung der im Zeitraum 1986 bis 2018 am Universitätsklinikum des Saarlandes behandelten Patienten mit Ösophagusatresie und beziehungsweise oder tracheoösophagealer Fistel durchgeführt und die Daten von 72 Patienten erhoben. Anschließend wurde eine univariate statistische Analyse durchgeführt, wobei, je nach Ausprägung der zu prüfenden Variable, das Kaplan-Meier-Verfahren beziehungsweise die Cox-Regression angewandt wurden. Zahlreiche Variablen wurden bezüglich eines signifikanten Einflusses (p<0,05) hinsichtlich des Überlebens untersucht. Die Signifikanz vieler gängiger prognostischer Parameter, allen voran der kardiovaskulären Fehlbildungen, konnte bestätigt, der signifikante Einfluss mancher Faktoren jedoch, hier ist sicherlich die Pneumonie zu nennen, widerlegt werden, während hingegen die prognostische Bedeutung anderer Variablen, wie dem Geburtsgewicht, nicht eindeutig, jedoch zum Teil entkräftet werden konnte. Weiterhin konnte auch der signifikante Einfluss anderer, weniger beachteter prognostischer Parameter, wie die Notwendigkeit einer perinatalen Intubation und die Anzahl an durch Fehlbildungen beeinträchtigten Organsysteme, dargelegt werden. Die bisherigen Klassifikationen wurden auf Einsetzbarkeit in der Kohorte Homburgs untersucht und, falls möglich, bei den 66 Patienten, deren Daten ausreichend waren, angewandt und das Ergebnis der jeweiligen angewandten Klassifikation mithilfe der Receiver-Operating-Curve-Analyse auf deren Diskriminationsfähigkeit überprüft, indem die Area under the curve (AUC) bestimmt wurde. Schließlich wurde eine Rangfolge aller verwendeten Modelle erstellt. Unter den bisherigen Klassifikationen demonstriert das Modell nach Hartley et al. (2016) die größte AUC (0,936) und dementsprechend die beste Diskriminationsfähigkeit, weshalb dieses folglich das am ehesten zu empfehlende Modell dieser darstellt. In Zusammenschau der ermittelten Resultate wurden die hoch signifikanten (p<0,01) Variablen mit dichotomer ordinaler Ausprägung als auch jene durch die bisherigen Publikationen angewandten und in der hiesigen Kohorte als signifikant ermittelten, ebenfalls dichotomen ordinalen Parameter in beliebiger Reihenfolge miteinander kombiniert und so verschiedene Klassifikationen gebildet. Anschließend wurde eine multiple Receiver-Operating-Curve-Analyse durchgeführt und anhand dieser ein neues prognostisches Modell ausgewählt: Die Homburg-Klassifikation, welche auf den Variablen komplexe kardiale Fehlbildung, definiert nach Yamoto et al. (2018), und der Notwendigkeit einer perinatalen Intubation basiert. Das Modell zeichnet sich durch eine überragende Diskriminationsfähigkeit (AUC=0,983) aus, welche höher als jedweder bisher publizierte Wert ist. Letztlich offenbaren die Ergebnisse dieser Arbeit, dass die etablierten Modelle, wobei hier sicherlich zuvorderst die Klassifikation nach Spitz et al. (1994) zu nennen ist, nach jahrelanger berechtigter Nutzung jedoch möglicherweise, aufgrund aktuellerer sowie prognostisch signifikanterer Faktoren und einer besseren Diskriminationsfähigkeit, durch andere und neuere Modelle wie der Klassifikation nach Hartley et al. (2016) oder der Homburg-Klassifikation ersetzt werden sollten.

The present study deals with the application and assessment of the previously published prognostic classifications for patients with esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula in the cohort of the Saarland University Medical Center in the city of Homburg. In the last sixty years, numerous prognostic classifications have been published for patients with esophageal atresia with or without tracheoesophageal fistula. This reflected the trend of a steadily improving survival rate over the years, achieved, for example, as a result of successes in neonatology and intensive care medicine. Nevertheless, considering this large number of applicable models, the question, which model can still be recommended in the present being based on current and significant parameters, remained. A retrospective analysis of patients with esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula treated at the Saarland University Medical Center between 1986 and 2018 was performed and 72 patients could be identified. A univariate statistical analysis was performed. According to the value of the variables, the Kaplan-Meier estimator or the Cox-regression were applied. Several variables were examined with respect to a significant influence (p<0,05) on survival. The significance of many common prognostic parameters, in particular cardiovascular malformations, was confirmed, but the significant influence of some popular factors, such as pneumonia, was disproved, whilst the prognostic significance of other well-established variables, such as birth weight, could only be demonstrated to a limited extent. Nevertheless, prognostic significance of less considered parameters, such as the necessity of perinatal intubation and the number of systems affected by malformations, could also be demonstrated. The previous classifications were checked for applicability in the cohort of Homburg. The data of 66 patients were sufficient to categorize them. In order to examine the discrimination ability of the applied classifications, the receiver-operating-curve-method was used and the area under the curve (AUC) determined. Finally, a ranking of all models applied in the cohort of Homburg was established. The model according to Hartley et al. (2016) demonstrated the greatest AUC (0,936) and consequently the best discrimination ability. Thus, among the previous classifications, this is the most recommendable model. The highly significant (p<0,01) variables and the parameters already used by the well-established classifications and ascertained as significant in the analyzed cohort demonstrating a dichotomous ordinal expression were combined in any sequence thus creating several distinct classifications. A multiple receiver-operating-curve-analysis was performed and following the results, a new prognostic model was created: The Homburg-Classification. It is built up by the factor complex cardiac malformation, defined by Yamoto et al. (2018), as well as the variable necessity of perinatal intubation. This model is characterized by an outstanding discrimination ability (AUC=0,983), with an AUC higher than every other published value so far. Ultimately, the results of this work revealed that after years of legitimate use of the well-established models, the classification created by Spitz et al. (1994) certainly being the most used one, might be replaced by other and newer models such as the classification according to Hartley et al. (2016) or the Homburg-Classification due to more current and prognostically more significant factors and a better discrimination ability.