Perioperatives und postoperatives Outcome der onkologischen Pankreaskopfresektion bei duktalem Adenokarzinom ohne versus mit präoperativer biliärer Drainage durch Stenteinlage

Abstract

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas hat unter allen Krebserkrankungen mit die schlechteste Prognose. Die Operation mit dem Ziel der R0-Resektion stellt die einzige kurative Therapie mit der Option auf Langzeitüberleben dar. Häufig werden Tumore im Pankreaskopf durch den schmerzlosen Ikterus, das Kardinalsymptom des Pankreaskopfkarzinoms, in Folge tumorbedingter Verlegung des distalen Gallengangssystems, klinisch manifest. Folgen der Cholestase sind eine Verschlechterung der Leberfunktion und ein erhöhtes Risiko einer Cholangitis. Die präoperative biliäre Drainage mag durch Dekompression des Gallengangssystems diesbezüglich eine Besserung versprechen, wenngleich sich in der Praxis gezeigt hat, dass die präoperative Gallengangsstentung sowohl unmittelbar peri- und postinterventionell mit Risikopotential (Post-ERCP-Pankreatitis, Blutung, Hohlorganperforation) als auch postoperativ mit einer Steigerung der Morbidität behaftet sein kann. Zudem sind die Ergebnisse bisheriger Untersuchungen zum Teil kontrovers und nur bedingt vergleichbar, weshalb in den derzeitig gültigen Leitlinien die Indikation zur präoperativen Gallengangsstentung sehr streng gestellt wird. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Stellenwert der präoperativen biliären Drainage in einer retrospektiven Analyse bei Patienten mit onkologischer Pankreaskopfresektion aufgrund eines duktalen Adenokarzinoms am Universitätsklinikum des Saarlandes unter besonderer Berücksichtigung peri- und postoperativer Parameter sowie des Langzeitüberlebens zu bewerten. Die vorliegende Arbeit schließt insgesamt 285 Patienten (132 Frauen und 153 Männer) ein, die aufgrund eines duktalen Adenokarzinoms zwischen September 2002 und Januar 2015 im Universitätsklinikum des Saarlandes, Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie onkologisch Pankreaskopf-reseziert wurden. Bei 151 der 285 Patienten (52,98%) erfolgte präoperativ eine biliäre Drainage durch Einlage eines Stents. Die beiden Gruppen, jene mit präoperativer Gallengangsdekompression und jene mit primärer Operation, unterschieden sich nicht signifikant in Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen. Mit 76,84% war die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion das im Gesamtkollektiv am häufigsten durchgeführte Operationsverfahren ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich intraoperativer Parameter wie Blutverlust, Transfusionsrate oder Operationsdauer. Auch die Rate schwerer postoperativer Komplikationen sowie das Langzeitüberleben differierte zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant, mit Ausnahme der Rate postoperativer Wundheilungsstörungen: Deren Inzidenz war mit 24,50% nach präoperativer Gallengangsdrainage nahezu dreifach erhöht im Vergleich zu den primär operierten Patienten. Die anschließend durchgeführte uni- und multivariate Risikoanalyse für das Auftreten einer postoperativen Wundheilungsstörung offenbarte neben der präoperativen Gallengangsdrainage einen mangelnden präoperativen Ernährungszustand der Patienten, sowie die Operationsdauer und die postoperative Komplikationsrate als unabhängige Risikofaktoren. Unsere Studie bestätigt die aktuellen, auch in den Leitlinien festgeschriebenen Empfehlungen, dass eine präoperative biliäre Drainage mittels Stent bei Patienten vor geplanter Pankreaskopfresektion nicht routinemäßig eingesetzt werden sollte, wenngleich trotz dieser Erkenntnisse im klinischen Alltag immer noch mehr als die Hälfte aller Patienten eine präoperative biliäre Drainage erhalten. Zudem sollte, wie in der vorliegenden Arbeit am Beispiel der Rate postoperativer Wundheilungsstörungen beschrieben, der präoperative Ernährungsstatus als relativ einfach zu optimierender Faktor, im Gegensatz zu nur bedingt beeinflussbaren Größen wie der Operationsdauer und der postoperativen Komplikationsrate, als fester Bestandteil des multimodalen Therapiekonzeptes onkologischer Patienten aufgewertet werden.

Pancreatic ductal adenocarcinoma is one of the malignant diseases with the worst prognosis. Surgery, especially the R0- resection of pancreatic ductal adenocarcinoma, is the only curative therapy and the strongest predictor for long- term survival. The leading clinical symptom of tumors localized in the pancreatic head is the painless jaundice due to tumor-related obstruction of the common bile duct. The cholestasis itself results in an impaired liver function and increased risk of cholangitis. The preoperative biliary drainage might achieve an improvement by decompressing the common bile duct, however, in clinical practice it also involves risks regarding the peri- and postinterventional course (post-ERCP-pancreatitis, hemorrhage, hollow organ perforation) as well as increased postoperative morbidity. Furthermore, the results of previous studies concerning this matter are controversial and only partially comparable. For this reason, the indications for preoperative biliary drainage are very strict according to the current guidelines. The objective of the present study was to investigate retrospectively the influence of the preoperative biliary drainage on peri- and postoperative parameters as well as long-term survival in patients that underwent oncological pancreatic head resection for ductal pancreatic adenocarcinoma. The study includes 285 patients (132 women and 153 men) that underwent oncological pancreatic head resection at Saarland University Medical Center, Department of General Surgery, Visceral, Vascular and Pediatric Surgery, between September 2002 and January 2015. 151 of the 285 patients (52.98%) underwent biliary drainage preoperatively. The two groups, these with preoperative decompression of the common bile duct and those who underwent surgery without prior biliary drainage, did not differ significantly in terms of age, sex or pre-existing conditions. The pylorus-preserving pancreatic head resection was the surgical intervention carried out most frequently, both in the entire collective (76.84%) and in each of the two groups. Furthermore, there were no statistically significant differences between the two groups in terms of intraoperative parameters such as blood loss, rate of blood transfusions or duration of the operation. In addition, the rate of severe postoperative complications and the long-term survival did not differ significantly between the two groups, with the exception of the incidence of postoperative wound healing impairment: Its incidence, 24.50% after preoperative biliary drainage, was nearly three times higher compared to surgery without preoperative decompression of the common bile duct. The subsequently performed univariate and multivariate risk analysis revealed as independent risk factors for a postoperative wound healing impairment, apart from the preoperative biliary drainage, a poor preoperative nutritional status of the patient, the duration of the operation and the overall postoperative complication rate. Our study confirms the current recommendations, equally to the guidelines, that a preoperative biliary drainage should not be routinely used in patients before a pancreatic head resection. Despite these findings, in daily clinical practice more than half of all patients that undergo oncological pancreatic head resection receive a preoperative biliary drainage. In addition, the preoperative nutritional status, a variable that is quite easy to improve and that represents an imperative component of the multimodal therapy concept for oncological patients, should be given more attention than determinants, that are less influenceable, for example the duration of the operation or the postoperative complication rate, as the authors could prove on the basis of the postoperative wound healing impairments.