Sonographische Merkmale der Endometriose in Korrelation mit klinischer Symptomatik und intraoperativem Befund

Abstract

Einleitung: Die Endometriose, das Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle, ist eine der häufigsten Erkrankungen von Frauen im reproduktiven Alter. Die negativen Auswirkungen auf das Leben der betroffenen Frauen sind vielfältig und betreffen die Menstruation, das Sexualleben, die Miktion, die Defäkation und nicht zuletzt die Familienplanung. Bis heute gilt die Operation als invasives Verfahren als Goldstandard zur Diagnosestellung. Dabei existieren auch nichtinvasive diagnostische Möglichkeiten wie die klinische Untersuchung mit der Sonographie, deren Stellenwert bislang nicht ausreichend evaluiert wurde. Insbesondere ist bis heute unklar, welche Bedeutung der Ultraschall für die Diagnostik der einzelnen Endometrioseentitäten Peritoneal-, Ovarial-, tief infiltrierende Endometriose und Adenomyosis uteri hat. Ziel dieser Arbeit war es, die Wertigkeit sonographischer, hysteroskopischer und laparoskopischer Kriterien für die Diagnostik der einzelnen Endometrioseentitäten zu untersuchen.

Methodik: Zur prospektiven Validierung der sonographischen und operativen Diagnosekriterien wurden die Daten von Patientinnen, die im Zeitraum vom 01.01.2017 bis zum 31.12.2018 in der Endometriose-Sprechstunde der Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin des Universitätsklinikums des Saarlandes in Homburg ambulant behandelt und im Verlauf wegen Endometriose operiert wurden, ausgewertet. Dabei wurden Patientinnen mit Myomen von der finalen Datenanalyse ausgeschlossen. Einschlusskriterium war zudem, dass die Patientin zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses im reproduktiven Alter (18 bis 45 Jahre) war. Bei jeder Patientin erfolgte die Anamnese. Zudem wurden jeweils acht sonographische, vier hysteroskopische und acht laparoskopische (davon zwei im Rahmen der Chromopertubation) für eine bestimmte Endometriose-Entität spezifische Kriterien erhoben. Das Vorkommen dieser Kriterien wurde mit dem postoperativen histologischen Befund korreliert. Die Auswertung der Daten aller Patientinnen erfolgte mit Hilfe von Microsoft Excel Version 2007 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Nach Rücksprache mit dem hiesigen Institut für Medizinische Statistik verzichteten wir wegen des monozentrischen Charakters der Arbeit auf eine statistische Analyse mit der Ermittlung statistischer Signifikanz. Es erfolgte stattdessen eine deskriptive Analyse.

Ergebnisse: In dieser Arbeit wurden 90 Patientinnen prospektiv für den Zeitraum von Januar 2017 bis Dezember 2018 betrachtet. 65 Patientinnen hatten eine histologisch gesicherte Endometriose, davon 20 eine Peritonealendometriose, 9 eine tief infiltrierende Endometriose, 11 eine Ovarendometriose und 25 eine Adenomyosis uteri. Ihnen wurde eine Vergleichsgruppe mit ebenfalls prämenopausalen Patientinnen (n=25) gegenübergestellt, bei denen sich postoperativ die Diagnose Endometriose im histopathologischen Befund nicht bestätigte. Bei der Diagnostik der Ovarialendometriose und der Adenomyosis uteri waren mindestens 3 für die jeweilige Endometriose-Entität spezifische sonographische Kriterien präoperativ nachweisbar. Im Kontrollkollektiv ließen sich maximal zwei sonographische Kriterien nachweisen. Im Rahmen der Hysteroskopie waren bei allen 25 Patientinnen mindestens 2 hysteroskopische Merkmale nachweisbar. Die Laparoskopie ermöglichte dagegen den Nachweis einer bestehenden Peritonealendometriose. Bei einer Peritonealendometriose ließ sich bei allen 20 Patientinnen eine ausgeprägte Dysmenorrhoe (VAS ≥ 7) nachweisen.

Diskussion: Anders als bei der Ovarialendometriose und der Adenomyosis uteri ließ sich bei der Peritonealendometriose kein Nutzen der Ultraschalldiagnostik feststellen. Der sonographische Befund korrelierte hier nicht mit der Histologie. Bei der Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose fand sich in einzelnen Fällen ein Nutzen der Sonographie. Zur Diagnostik der Peritonealendometriose erscheint die Anamnese mit dem Leitsymptom Dysmenorrhoe am geeignetsten. Das Ausmaß der Dysmenorrhoe korrelierte jedoch nicht mit dem Endometriosestadium gemäß der rASRM-Klassifikation. Intraoperativ ermöglichte die Hysteroskopie eine relativ zuverlässige Diagnosestellung der Adenomyosis. Sie stellt zusammen mit der Laparoskopie und ggf. Chromopertubation den Goldstandard bei der Diagnosestellung der meisten Formen einer Endometriose dar.

Schlussfolgerung: Wir konnten in dieser Arbeit eine hohe diagnostische Treffsicherheit des Ultraschalls zur präoperativen Diagnostik der Adenomyosis uteri und der Ovarendometriose nachweisen. Die Hysteroskopie erlaubt in vielen Fällen die Detektion einer Adenomyosis uteri. Für die Feststellung einer Endometriose des Peritoneums hat neben der Anamnese (Dysmenorrhoe ≥ VAS 7) nur die Laparoskopie einen Stellenwert. Somit bleibt die Laparoskopie der Goldstandard bei der Diagnostik der meisten klinisch manifesten Endometrioseerkrankungen.