Der akute arterielle Gefäßverschluss unter Berücksichtigung möglicher Einflussgrößen, insbesondere dem Zusammenhang mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie

Abstract

Problemstellung: Der akute arterielle Gefäßverschluss (ALI; Acute Limb Ischemia) ist nach wie vor mit einer hohen Amputations-und Mortalitätsrate verbunden. Seit den 1990er Jahren hat sich zur Behandlung die lokale Lyse-Therapie etabliert, die in einigen Studien Vorteile gegenüber den operativen Verfahren erkennen ließ. Ziel dieser Untersuchung war es, die Ergebnisse der bisher vorliegenden Vergleichsstudien, die meist bereits länger zurücklagen, anhand eigener und aktuellerer Daten zu verifizieren. Patienten und Methoden: Zu diesem Zweck wurden retrospektiv die Daten von 307 Patienten analysiert, bei denen im Zeitraum zwischen März 1999 und Dezember 2006 eine ALI aufgetreten war. Als Grundlage für die Datenerhebung dienten OP-Berichte, Patientenakten und Laborbefunde. Die Datenerfassung erfolgte in der Klinik für Allgemei-ne Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie sowie im Institut für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes, Medizinische Fakultät Homburg. Die statistische Auswertung wurde mit SPSS vorgenommen. Ergebnisse: In der Studiengruppe waren signifikant mehr Männer als Frauen vertreten (57,0 vs. 43,0 %; p=0,014). Das mittlere Alter der Männer war geringer als jenes der Frau-en (64,1+12,7 vs. 69,6+15,5; p<0,001). Unabhängig davon war zwischen dem 40. und dem 80. Lebensjahr ein kontinuierlicher Anstieg der ALI-Häufigkeit zu beobachten. Das Lyse-Verfahren erwies sich als signifikant effektiver als die OP; Therapieversager (Amputation und/oder Tod) kamen unter Lyse seltener vor (7,2 vs. 27,0 %; p<0,001). Im Hinblick auf weitere mögliche Einflussgrößen ergab sich, dass adipöse Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung unterrepräsentiert waren. Davon abgesehen zeigte sich im Hinblick auf den BMI (Body-Mass-Index), dass sich die geringste Therapieversager-Quote nicht in der Gruppe der Normalgewichtigen, sondern bei den Patienten mit Übergewicht (ohne Adipositas) fand (12,9 vs. 25,8 %; p=0,043). Für andere Faktoren, wie Alter, Geschlecht oder Niereninsuffizienz konnte kein Einfluss auf den Behandlungserfolg festgestellt wer-den. Lediglich hinsichtlich der Thrombozyten konnte gezeigt werden, dass die Reduktion um mehr als 20 % (im Vergleich zu den übrigen Patienten mit einer Reduktion von 0 bis 20 %) mit einer höheren Therapieversager-Quote verbunden war (23,8 vs. 13,7 %; p=0,035). Dem Faktor Heparin-assoziierte Thrombozytopenie kam allerdings keine Bedeu-tung zu. Ein positiver ELISA-Test war nicht mit einer höheren Versager-Quote verbunden. Unter den im Rahmen der univariaten Analyse als signifikant identifizierten Faktoren (Therapieverfahren, BMI, Lokalisation und Thrombozytenverminderung) erwiesen sich alle, außer der Lokalisation, im Rahmen der multivariaten Analyse als signifikante bzw. unabhängige Variablen. Der größte Einfluss kam hierbei dem Therapieverfahren zu (HR für Therapieversagen unter OP: 5,4 [95% CI 1,97-14,6] p=0,001). Schlussfolgerung: Es konnte im Rahmen dieser Studie untermauert werden, dass die Lyse-Therapie gegenüber dem operativen Verfahren vor etwa 10 Jahren Vorteile aufwies. Ein direkter Vergleich zwischen den beiden Gruppen (endovaskuläre vs. offene Revaskula-risation) verbietet sich allerdings, da die Gruppenzuordnung individuell erfolgte und nicht randomisiert war. Unabhängig davon kann vor dem Hintergrund älterer prospektiver Studien jedoch dennoch davon ausgegangen werden, dass die Lyse der OP überlegen war. Aktuell ist jedoch zu berücksichtigen, dass heute interventionelle Maßnahmen im Vorder-grund stehen. Davon abgesehen sollte vor dem Hintergrund der nach wie vor hohen Amputations- und Mortalitätsraten die Prophylaxe stärker berücksichtigt werden. Ziel sollte es sein, die akuten Extremitäten-Ischämie durch frühzeitige Intervention zu vermei-den. Hier wäre auch an eine bessere Beratung und Versorgung der männlichen Patienten zu denken, die in nahezu allen ALI-Studien bisher überrepräsentiert sind. Der Heparin-assoziierten Thrombozytopenie (HIT) kam bemerkenswerterweise im Zusammenhang mit der ALI keine erkennbare Bedeutung zu. Vermutlich wurde in HIT in der Vergangenheit zahlenmäßig deutlich überschätzt, was mit der geringen Spezifität des ELISA-Test in Zu-sammenhang stehen dürfte.

Background: Acute limb ischemia (ALI) is still related with high rates of amputation and mortality. Since the 1990th catheter-directed thrombolysis has been well established and some studies indicated advantages in comparison to surgical procedures. The purpose of this study was, to compare results from previous studies with more actual own data. Patients and Methods: We retrospectively analysed the data of 307 patients presented with ALI between March 1999 and December 2006. Assessment was done by review of surgical reports, patient data files, and laboratory results. Data collection was done at Department of General, Visceral, Vascular, and Pediatric Surgery, as well as at Institute of Hemostaseology and Transfusion Medicine of Universität des Saalandes, Medizinische Fakultät Homburg. For statistical analysis the programm SPSS was used. Results: The rate of male patients was significantly higher (57,0 vs. 43,0 %; p=0,014). Mean age of men was lower than mean age of women (64,1+12,7 vs. 69,6+15,5 years; p<0,001). A continuous increase of ALI was observed between patient age of 40 and 80 years. Lysis was significantly more effective than surgical procedure; failures (amputation and/or death) were significantly lower in lysis patients (7,2 vs. 27,0 %; p<0,001). With respect to further putative factors, it was apparent that obese patients were underrepre-sented in comparison with general population. The lowest failure rate was not found in normal weight patients, but in patients with overweight (without obesity) (12,9 vs. 25,8 %; p=0,043). However, age, gender or renal insufficiency did not alter failure rate. Only in respect to thrombocytes, it could be shown that reduction of more than 20 % (in comparison to patients with reduction between 0 and 20 %) was accompanied by higher failure rates (23,8 vs. 13,7 %; p=0,035). Nevertheless, there was no impact of heparin associated thrombocytopenia (HIT). Positive ELISA was not associated with higher failure rate. Three of the four significant factors from univariate analysis (therapeutic interven-tion, BMI, localisation, and thrombocyte reduction) were also significant and therefore independent variables in multivariate analysis. Only localisation was not. Conclusion: It could be confirmed that lysis therapy (catheter directed thrombolysis) was more safe and effective than surgical treatment as shown in previous years (about 10 years ago). It should be noted that there was no randomisation in this study and there- fore a comparison should only be made by precaution. Nevertheless, in view of more previous prospective studies it may be concluded that lysis was superior against operative intervention. However, it should be noted that today interventional strategies are fa-voured. Apart from this, with respect to still high rates of amputation and mortality, the value of prophylaxis should not be underestimated. It should be the aim of all strategies to avoid acute limb ischemia as far as possible. In that regard better informing of male patients were desirable since this patient group is overrepresented in nearly all ALI-Studies. Remarkably, Heparin associated thrombocytopenia was not recognizable associ-ated with ALI in this study. Probably this was because HIT in past was overestimated. And as shown specifity of ELISA was low in identification of HIT.