Solariumnutzung und Risiko für weißen Hautkrebs : Metaanalyse und evidenzbasierter systematischer Review

Abstract

Die gesundheitlichen Auswirkungen der Solariumnutzung werden zur Zeit sowohl unter Wissenschaftlern als auch in der Allgemeinbevölkerung kontrovers diskutiert. UV-Strahlung ist einer der bedeutendsten Umweltrisikofaktoren für die Entstehung von Hautkrebs (Photokarzinogenese).

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Zusammenhang zwischen künstlicher UV-Strahlung (Solarium) und weißem Hautkrebs (Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom) in einem systematischen Review und einer Metaanalyse zu untersuchen. Unter Berücksichtigung der PRISMA-Kriterien und des Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions wurden in einer Literaturrecherche (01.11.2015 - 31.12.2016) in der bibliographischen Datenbank Pubmed 1788 Artikel identifiziert, von denen elf Studien (acht für das Basalzellkarzinom und sieben für das Plattenepithelkarzinom) als relevant eingestuft und in die Metaanalyse eingeschlossen wurden. Als Hauptparameter wurde ever vs. never („jemals oder nie“) definiert, d.h. kam es jemals (ever) zu der Nutzung eines künstlichen UV-Lichtes (Solarium) oder fand niemals (never) eine Solarium-Nutzung/Exposition statt? Die Qualität der Studien wurde anhand des Modified Newcastle Ottawa Assessment Scale (MNOS) eingestuft, einem Hilfsmittel, um die Qualität von Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien mit einem Sterne-Bewertungssystem zu beurteilen, bei dem maximal neun Sterne verteilt werden können. Erreichte eine Studie im MNOS fünf oder mehr Punkte/Sterne, war von einem geringen Verzerrungsrisiko auszugehen. Das Evidenzlevel und der resultierende Empfehlungsgrad wurden entsprechend den Empfehlungen des Oxford Center of Evidence Based Medicine eingestuft (vgl. Kap. 4.2).

Für die Metaanalyse wurden die nicht adjustierten Risikoschätzwerte (crude OR) und deren 95%iges Konfidenzintervall aus den elf Originalstudien (insgesamt 9207 Fälle) entnommen bzw. anhand der Tabellen berechnet. Zusätzlich wurden die adjustierten Risikoschätzwerte mit den nicht adjustierten Werten verglichen. Um die Stabilität des Gesamtschätzers zu prüfen, wurden Sensitivitätsanalysen (Nordamerika / Europa / vor dem Jahr 2000 / nach dem Jahr 2000 / Solariumnutzung in jungen Jahren) durchgeführt. Unsere Metaanalyse der nicht adjustierten Risikoschätzwerte (vgl. Kap. 4.3) zeigte für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Basalzellkarzinom-Risiko insgesamt einen Risikoschätzwert (OR) von 1,04 (95%KI=0,71-1,52) und für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Plattenepithelkarzinom-Risiko eine OR von 1,50 (95%KI=1,21-1,86). Damit zeigte die Analyse eine statistisch signifikante, schwache Assoziation zwischen der Nutzung künstlicher UV-Strahlung (Solarium) und dem Plattenepithelkarzinom-Risiko; im Falle des Basalzellkarzinoms war das Ergebnis statistisch hingegen nicht signifikant.

Die Metaanalyse der adjustierten Risikoschätzwerte ergab für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Basalzellkarzinom-Risiko eine OR von 1,33 (95% KI=1,17-1,50) und für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Plattenepithelkarzinom-Risiko eine OR von 1,67 (95%KI=1,28 – 2,18). Damit zeigte sich bei der Metaanalyse der adjustierten Risikoschätzwerte eine statistisch signifikante Assoziation zwischen der Nutzung künstlicher UV-Strahlung (Solarium) und dem Risiko für das Auftreten beider Karzinomtypen.

In den Subgruppen-Analysen fand sich für Studien, die in Nordamerika durchgeführt wurden, sowohl für adjustierte (OR 1,38 (95%KI=1,21-1,58)) als auch für nicht adjustierte Risikoschätzwerte (OR 1,34 (95%KI=1,10-1,63)) ein signifikantes Ergebnis für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Basalzellkarzinom-Risiko. Für die in Europa durchgeführten Studien waren sowohl die resultierenden adjustierten (OR 0,83 (95%KI=0,41-1,68)) als auch die nicht adjustierten Risikoschätzwerte (OR 0,76 (95%KI=0,27-2,14)) nicht signifikant. Ebenfalls nicht signifikant waren die resultierenden Risikoschätzwerte für die Studien, die vor (OR 1,17 (95%KI=0,78- 1,77)) und nach dem Jahr 2000 (OR 0.58 (95%KI=0,14-2,44)) durchgeführt wurden. Ein signifikantes Ergebnis für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) und Basalzellkarzinom-Risiko ergab sich hingegen für Studien, die die Solariumnutzung im jüngeren Alter betrachteten (OR für adjustierte Daten betrug 1,61 (95%KI=1,23- 2,09)). Für die Subgruppenanalysen wurde nur das Basalzellkarzinom betrachtet, da für das Plattenepithelkarzinom die Datenlage zu gering war.

Zusätzlich wurden mit Hilfe des Modified Newcastle Ottawa Assessment Scale die Studienqualität und nach Empfehlung des Oxford Centre of Evidence Based Medicine das resultierende Evidenzlevel sowie der sich davon ableitende Empfehlungsgrad beurteilt. Von den acht Studien zum Basalzellkarzinom erhielten zwei jeweils 6 der 9 möglichen Sterne fünf Studien erhielten 5 von 9 möglichen Sternen und eine Studie erhielt 4 Sterne. Von den sieben Studien zum Plattenepithelkarzinom erhielten eine Studie 7, eine Studie 6, drei Studien 5 und zwei Studien 4 von 9 möglichen Sternen. Von den eingeschlossenen Studien zum Basalzellkarzinom erreichten sechs Studien das Evidenzlevel 3b und eine Studie das Evidenzlevel 4. Von den Studien zum Plattenepithelkarzinom erzielten vier Studien das Evidenzlevel 3b und zwei Studien das Evidenzlevel 4. Nach den Empfehlungen des Oxford Centre of Evidence Based Medicine ergab sich sowohl für die Assoziation von Solariumnutzung (ever vs. never) mit dem Basalzellkarzinom- als auch mit dem Plattenepithelkarzinom-Risiko das Evidenzlevel 3b und der Empfehlungsgrad B.

Zusammengefasst konnte unsere Metaanalyse somit sowohl für den Zusammenhang von Solariumnutzung (ever vs. never) mit dem Basalzellkarzinom- als auch mit dem Plattenepithelkarzinom-Risiko eine statistisch signifikante Assoziation zeigen, wobei die Assoziation für das Basalzellkarzinom bei adjustierten Daten insbesondere bei den Studien, die ein jüngeres Lebensalter bei Solariumnutzung einschlossen, festgestellt werden konnte. Unter anderem aufgrund des Fehlens von interventionellen Studien, begründet die Studienlage allerdings keine Kausalität. Die Aussagekraft der Ergebnisse ist auch aufgrund der in zahlreichen Studien fehlenden Adjustierung für wichtige Störfaktoren, darunter die natürliche UV-Strahlung, sowie den Schwierigkeiten für diese Störfaktoren zu adjustieren, eingeschränkt. Die Ergebnisse unserer Metaanalyse sind mit dem folgenden Szenario vereinbar: Solariumnutzer sind „Sonnenanbeter“ und haben ein erhöhtes Basalzellkarzinom- und Plattenepithelkarzinom-Risiko über eine hohe Exposition mit natürlicher UV-Strahlung. Weitere Studien sind erforderlich, um bislang ungeklärte Fragen zu einem möglichen kausalen Zusammenhang zwischen Solariumnutzung und Hautkrebs-Risiko zu beantworten.

The question whether solarium use increases the risk of skin cancer is currently discussed controversially both by scientists and by the general public. UV-radiation is one of the most significant environmental risk factors for the incidence of skin cancer (photocarcinogenesis). The aim of this study is to investigate the relationship between artificial UV-radiation (Solarium) and white skin cancer (basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma). We performed a meta-analysis and an evidence-based systematic review of published research. Taking into consideration the PRISMA criteria and the Cochraine Handbook for Systematic Review of Interventions a systematic search (01.11.2015 - 31.12.2016) was conducted using the platform pub-med. We found 1788 articles in all, eleven of which were classified as relevant (8 for the basal cell carcinoma and 7 for the squamous cell carcinoma) and were included in the metaanalysis. We defined our key parameter as ever versus never, i.e. had there ever been exposure or had there never been exposure to UV-radiation (solarium)? The quality of the studies was critically assessed on the basis of the Modified Newcastle Ottawa Assessment Scale (MNOS), a tool for assessing the quality of non-randomized studies, including cohortstudies and case-control studies. For this a ‚star system’ has been developed in which the studies are judged. A whole of 9 stars can be reached. The distortion risk was considered to be low if 5 or more stars were obtained in the MNOS. The levels of evidence and grades of recommendation were classified using the guideslines of the Oxford Centre of Evidence-Based Medicine (see chap. 4.2). For the meta-analysis, the crude odds ratio and their 95% confidence intervals were extracted from the 11 studies, or calculated on the basis of the tables. Furthermore, the adjusted odds ratio was compared with the crude odds ratio. To prove the stability of the total estimator, we conducted sensitivity analyses (North America / Europe/ before 2000 / after 2000 / solarium use at an early age). For the association between the risk of basal cell carcinoma and the use of a solarium (ever vs. never) the meta-analysis showed a crude odds ratio of 1.04 (95%Cl=0.71-1.52). For the association between the risk of squamous cell carcinoma and the use of a solarium (ever vs. never) a crude odds ratio of 1.50 (95%Cl=1.21-1.86) was shown. These risk estimates showed a statistically significant, weak association between any exposure to artificial UV-radiation (solarium) and the risk of squamous cell carcinoma; in the case of basal cell carcinoma, the result was not statistically significant. The results of the metaanalysis calculated with the adjusted odds ratio showed, for the association between the risk of basal cell carcinoma and the use of a solarium (ever vs. never) an odds ratio of 1.33 (95%Cl=1.17-1.50) and for the association between squamous cell carcinoma and the use of solarium (ever vs. never), an odds ratio of 1.67 (95%Cl=1.28-2.18). Regarding the association between artificial UV-radiation (solarium) and the incidence of white skin cancer, the results of the adjusted odds ratio are statisically significant. In the case of the sensitivity analyses, a statistically significant result was shown, both for the crude (OR 1.34 (95%Cl=1.10-1.63)) and the adjusted (OR 1.38 (95%Cl=1.21-1.58)) data from the studies on basal cell carcinoma conducted in North America. The results for the studies taking place in Europe, on the other hand, the results both for the crude (OR 0.76 (95%CI=0.27- 2.14)) and for the adjusted (OR 0.83 (95%CI=0.41-1.68)) data were not statistically significant. Also, no statistically significant results were shown by the studies conducted before (OR 1.17 (95%CI=0.78-1.77)) and after (OR 0.58 (95%CI=0.14-2.44)) the year 2000. However, a statistically significant result was found for first exposure to UV-radiation from a solarium (ever vs. never) at an early age and white skin cancer. The adjusted odds ratio was 1.61 (95%Cl=1.23-2.09). In these explicit sensitivity analyses only basal cell carcinoma was considered. The database for squamous cell carcinoma was not large enough. The quality of the studies (i.e the level of evidence and the grade of recommendation) included was additionally evaluated according to the Modified Newcastle Ottawa Assessment Scale (MNOS) and to the recommendation of the Oxford Centre of Evidence-Based Medicine. As for the 8 studies regarding the basal cell carcinoma two studies reached 6 stars, five studies got 5 stars and one study got 4 of 9 possible stars. The seven studies concerning the squamous cell carcinoma one study got 7 stars, one got 6 stars, three studies got 5 stars and two study got 4 of 9 possible stars. As for the levels of evidence six of the included studies regarding the basal cell carcinoma got grade 3b, one of them got grade 4. As for the included studies regarding the squamous cell carcinoma, the following results were achieved: four of the studies reached grade 3b, two of them reached grade 4. According to the recommendations of the Oxford Centre of Evidence based Medicine the result for the association between the use of a solarium (ever vs. never) and the risk of basal cell carcinoma as well as the risk of squamous cell carcinoma the level of evidence was 3b and the grade of recommendation was B. In conclusion we were able to show an association between the use of a solarium (ever vs. never) and the risk of basal cell carcinoma as well as squamous cell carcinoma. In particular we found a link with the occurrence of basal cell carcinoma in the studies considering first exposure to UV-radiation in solariums at an early age. Because of the lack of interventional studies the current state of research does not prove causality. Furthermore, the validity of the results is restricted due to severe limitations including unobserved or unrecorded confounders – especially other artificial UV-radiation that was not systematically assessed. It can thus be said that the results of this meta-analysis are compatible with the following scenario: users of a solarium are „sun worshippers“ and have therefore a higher risk of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma because of a high exposure to natural UVradiation. Further studies are necessary to find an answer to the so far not yet clarified question whether there is a possible causal connection between the use of solarium and the risk of skin cancer.