MRSA-Prävalenz, Risikofaktoren einer Besiedelung und potenzielle Übertragungswege in Alten- und Pflegeeinrichtungen im Stadtgebiet Saarbrücken

Abstract

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind unter den multiresistenten Erregern (MRE) die häufigste Ursache nosokomialer Infektionen. Im Vergleich mit Infektionen mit Methicillin-sensiblen Stämmen (MSSA) sind MRSA-Infektionen mit erhöhter Mortalität und höheren Kosten für das Gesundheitssystem assoziiert. Besiedlungen mit MRSA sind in den meisten Fällen asymptomatisch, bergen aber ein vierfach höheres Risiko einer MRSA-Infektion. Besiedelte können zudem als Vektoren fungieren. Der großen infektionsepidemiologischen Bedeutung entsprechend, sind im klinischen Bereich in den allermeisten Fällen MRSA-Surveillancestrategien implementiert, Prävalenzen werden oftmals überregional erfasst. Im Bereich der Heimeinrichtungen mangelt es meist an analogen Strategien, entsprechend dünn ist die Datenlage hinsichtlich der MRSA-Prävalenz in Altenund Pflegeeinrichtungen. Diese Arbeit liefert einen Beitrag zur Prävalenzerfassung in diesen Einrichtungen. Die Untersuchung erfolgte im Stadtgebiet von Saarbrücken. Die Erfassung innerhalb eines geschlossenen Stadtgebietes ist besonders geeignet, potentielle MRSAÜbertragungswege aufzudecken. Zur Teilnahme bereiten Bewohnern wurden Abstriche aus beiden Nasenvorhöfen und, sofern vorhanden, weiteren Risikolokalisationen entnommen. Die Abstriche wurden bakteriologisch und mittels Antibiotika-Empfindlichkeitstestung auf das Vorliegen eines MRSA untersucht, ausgewählte Isolate sodann von Mitarbeitern des Mikrobiologischen Instituts der Universität Homburg molekularbiologisch mittels spa-Typisierung und / oder PFGE weiter differenziert. In der vorliegenden Untersuchung wurde mit einer Gesamtprävalenz von 8,4% eine der bislang höchsten Prävalenzen in Alten- und Pflegeeinrichtungen in Deutschland nachgewiesen, das Ergebnis unterstreicht die im Vergleich zum klinischen Pool zunehmende Bedeutung der Heimeinrichtungen am MRSA-Gesamtpool. Die Prävalenz in den einzelnen Einrichtungen schwankte, lediglich in einer Einrichtung wurde kein MRSA nachgewiesen. In fünf Einrichtungen lag die Prävalenz über 10% und damit deutlich über dem nach Studienlage zu Erwartendem. Um die lokale epidemiologische Situation in den einzelnen Einrichtungen beurteilen zu können, wurde auf Grundlage der sich im Agardiffusionstest zeigenden Resistenzprofile, für jede Heimeinrichtung gesondert, zwischen einem vorherrschenden Resistenzmuster und davon abweichenden Mustern differenziert, und anhand dieser Einordnung eine spa- Typisierung bei ein bis vier Isolaten mit vorherrschenden und allen Isolaten mit abweichenden Mustern durchgeführt. Insgesamt wurden bei einer Gesamtzahl von 114 MRSA-positiven Isolaten 46 Isolate spa-typisiert. Es wurden 14 unterschiedliche spa-Typen nachgewiesen. Die beiden am häufigsten nachgewiesenen spa-13 spa-Typen t003 und t504 zählen zu den endemischen Klonen des Saarlandes. Von jedem Typ wurde mindestens ein Isolat mittels Elektrophorese untersucht, insgesamt wurden 33 Isolate einer PFGE unterzogen. 31 Isolate ließen sich anhand ihres Laufmusters dem Rhein-Hessen-Typ, zwei dem Barnimer Typ zuordnen. Im Vergleich der Typisierungsergebnisse zeigte sich ein höherer Diskriminationsgrad der PFGE im Vergleich zur spa-Typisierung. Zur Beurteilung einer lokalen Ausbruchssituation ist die PFGE gegenüber der spa-Typisierung ein überlegenes Instrument. Die Ganzgenomsequenzierung bietet den derzeit höchsten Diskriminationsgrad epidemiologischer Methoden, die methodischen Fortschritte der vergangenen Jahre führen zu sinkenden Anwendungskosten, so dass die Ganzgenomsequenzierung verspricht, sich als neuer epidemiologischer Goldstandard durchzusetzen. In zwei der Einrichtungen mit der höchsten MRSA-Prävalenz unter Bewohnern lag die MRSA-Prävalenz der Mitarbeiter noch über der der Bewohner. Unter Hinzuziehung der Typisierungsergebnisse kann in beiden Fällen von einem lokalen Ausbruch ausgegangen werden. Die statistische Auswertung potenzieller Risikofaktoren erfolgte mittels SPSS. Für den Risikofaktor „Alter“ zeigte sich in der einfaktoriellen Varianzanalyse ein positiver Zusammenhang zwischen einer hohen Prävalenz und einem niedrigen Alter (p= 0,007). Neben dem Alter der Bewohner erwies sich auch der Risikofaktor „Heimgröße“ als signifikant. In der Auswertung mittels Kontingenztafeln und Chi-Quadrat- Unabhängigkeitstests konnte ein Zusammenhang zwischen einer Heimgröße ≤ 120 Bewohner und einer erhöhten MRSA-Prävalenz (p= 0,000) festgestellt werden. Alle weiteren untersuchten Risikofaktoren zeigten keine statistische Signifikanz. Die vorliegende Untersuchung unterstreicht die Bedeutung von Heimeinrichtungen als eigenständiges MRSA-Reservoir sowie die Notwendigkeit klarer Surveillancestrategien in Alten- und Pflegeheimen. Die in einzelnen Heimen dieser Studie sehr hohen MRSABesiedelungsraten des Pflegepersonals und die für zwei Einrichtungen nachgewiesenen lokalen MRSA-Ausbrüche lassen dabei ein Routinescreening von Pflegekräften sinnvoll erscheinen.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) are the most common cause of nosocomial infections amongst multiresistant pathogens (MRE). Compared to infections with methicillin-sensitive strains (MSSA), MRSA infections are associated with increased mortality and higher costs for the health system. Although colonizations with MRSA are asymptomatic in most cases, the risk of MRSA infections is four times higher. Furthermore patients colonized with MRSA can act as vectors. According to their high epidemiological significance, MRSA surveillance strategies are implemented in most clinics. Prevalence rates are often registered on a national level. A lack of analogue strategies exists in the field of nursing homes and long-term-care facilities, resulting in poor evidence regarding the prevalence of MRSA. This study contributes to the prevalence survey in nursing facilities. It was carried out in the city of Saarbrücken. The detection within a closed urban area is particularly suited to detect potential MRSA transmission paths. Swab samples from both nasal vestibules and, if existing, from further risk localisations were taken from participating residents. The swabs were tested for MRSA via bacteriological examinations and antibiotic susceptibility testing. Selected isolates were then differentiated by means of spa-typing and / or PFGE by members of the Microbiological Institute of Homburg University. With an overall prevalence of 8.4% this study demonstrates one of the highest prevalence rates ever measured in nursing and care facilities in Germany. The results underline the increasing importance of care facilities compared to the clinic pool within the total MRSA pool. The prevalence in the individual institutions varied, only one facility showed no existence of MRSA at all. In five facilities the prevalence was above 10%, which is significantly higher than expected according to current studies of relevance. In order to evaluate the local epidemiological situation in each facility, it was differentiated between a prevailing resistance pattern and differing patterns. This was done individually for each care facility according to the results of the agar diffusion test. Based on this classification, a spa typing of one to four isolates with prevailing patterns and all isolates with different patterns was performed. Looking at a total number of 114 MRSA-positive isolates, 46 isolates were spa typed. Fourteen different spa types were detected. The two most commonly detected spa 13 spa types t003 and t504 are among the endemic clones in the federal state of Saarland. At least one isolate of each type was examined by electrophoresis. In total, 33 isolates were subjected to PFGE. Based on the running patterns, 31 isolates could be assigned to the Rhine- Hessen and two to the Barnim type. Comparing the typing results, PFGE typing showed a higher grade of discrimination in comparison to the spa typing. For the evaluation of a local outbreak situation PFGE typing is superior to the spa typing. In two of the institutions with the highest prevalence of MRSA among residents, the MRSA prevalence of employees even exceeded that of the residents. With the assistance of the typing results, a local outbreak can be presumed in both facilities. Potential risk factors were evaluated statistically by means of SPSS. For the risk factor "age" the one-factor analysis of variance showed a positive correlation between a high prevalence and a low age (p= 0,007). In addition to the age of residents the risk factor "home size" was identified as significant. The analysis using contingency tables and chi-square tests of independence revealed a connection between a home size ≤ 120 inhabitants and an increased prevalence of MRSA (p= 0,000). All other examined risk factors showed no statistical significance. This study highlights the importance of residential care as an independent MRSA reservoir and the need for clear surveillance strategies in nursing homes. Due to very high MRSA colonization rates of staff members in individual nursing homes, as well as proven detected local MRSA outbreaks in two facilities, it appears sensible to perform a routine screening of nursing staff.