Der Einfluss kognitiver Prozesse auf die Prähospitalzeit beim Schlaganfall

Abstract

Der Schlaganfall stellt die häufigste Ursache erworbener Behinderung im Erwachsenenalter dar [1], obwohl Benefit und Effektivität der Thrombolysetherapie bekannt sind. Meist gelingt die Durchführung der zeitabhängigen Therapie nur bei wenigen Patienten aufgrund einer verlängerten Prähospitalzeit (PHZ) [2]. Eine entscheidende Komponente der PHZ ist die Entscheidungszeit (EZ) der Patienten. Der subjektive Entscheidungsprozess bei Symptombeginn wird von vielen Faktoren beeinflusst. Neben der Wahrnehmung und dem Erkennen der Symptomatik sind weitere kognitive und psychologische Barrieremechanismen ausschlaggebend [2-4]. Ziel dieser Untersuchung ist es, den Einfluss von kognitiven Verhaltensstrategien (Vorwissen, allgemeine Einstellung zur Gesundheit, Kontrollüberzeugungen, Kompetenzerwartung), Art der Symptome sowie von anderen Einflussfaktoren (soziodemographische Faktoren, Vorerkrankungen, Risikofaktoren, äußere Umstände) auf die PHZ zu identifizieren. In diese multizentrische Studie (eine Universitätsklinik, ein großes Haus der Maximalversorgung) wurden 150 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall eingeschlossen, die mittels eines standardisierten Fragebogens befragt wurden. Zusätzlich wurden Daten aus der Krankenakte erhoben. 64,1 % (n=93) der Befragten erreichten später als 3 Stunden die Klinik. Es hat sich gezeigt, dass allein gute Kenntnisse über das Krankheitsbild Schlaganfall, Schlaganfallrisikofaktoren und Therapiemöglichkeiten keinen Einfluss auf die PHZ haben. Jedoch konnte eine signifikant kürzere Prähospitalzeit bei Patienten, die über konkrete Verhaltensmaßnahmen bei Auftreten eines Schlaganfalls sowie das enge Lysezeitfenster informiert waren, beobachtet werden. Die meisten Befragten kamen zu spät in die Klinik, weil sie abgewartet haben, ob die Symptome vorbeigehen, weil sie die Symptome nicht als Schlaganfallsymptome eingeschätzt haben und weil sie die Symptome nicht gekannt und deren Bedeutung nicht erkannt haben. Der Anteil der Patienten, bei denen die erfahrenen mit den erwarteten Symptomen „stark“ übereingestimmt haben, kam signifikant früher in die Klinik als die Patienten, deren Beschwerden sich „gar nicht“ oder „mäßig“ mit den erwarteten Beschwerden gedeckt haben. Bei den Betroffenen, die ihre Beschwerden ernst, im Sinne einer lebensbedrohlichen Erkrankung, genommen haben, war die PHZ ebenfalls tendenziell kürzer. Ein weiterer prädiktiver Faktor, welcher mit einer kürzeren Response assoziiert war, war eine starke Einschränkung der Betroffenen in ihrem Alltag durch eine ausgeprägte Beschwerdesymptomatik. Art und Dauer der Symptome hatten jedoch keinen Einfluss auf die PHZ. Faktoren, die mit einer signifikant verzögerten Response assoziiert waren, waren sowohl Beschwerden, die sich nach Symptombeginn verschlechtert oder unverändert geblieben sind, als auch der Glaube, Gesundheit liege in der eigenen Hand. Die externale Kontrollüberzeugung oder die Kompetenzerwartung zeigte keinen Einfluss auf die PHZ. Die Ergebnisse dieser Untersuchung weisen darauf hin, dass bestimmte Reaktionsmuster der Patienten oder anderer Personen in der Krisensituation Auswirkungen auf die Reaktionszeit haben und damit die Ankunftszeit in der Klinik mitbeeinflussen: Die Befragten, die ihre vorherige Aktivität bei Symptombeginn wieder aufgenommen haben oder deren Kontaktpersonen in der Akutsituation keine weitere Handlungsreaktion in Gang setzten und damit insgesamt ein passives Verhaltensmuster aufwiesen, kamen signifikant später in die Klinik. Ebenso führte der Rat kontaktierter Personen, medizinische Hilfeleistung in Anspruch zu nehmen, zu einer signifikanten Verzögerung in der Handlungskette der Schlaganfallpatienten. Dabei waren vor allem die Kontaktpersonen der Betroffenen, wie Angehörige, Freunde und Nachbarn der häufigste Grund für einen Klinikbesuch des Patienten. Eine direkte Kontaktaufnahme des Betroffenen mit Personen aus dem Umfeld oder die umgehende Rettungsdienstalarmierung anwesender Personen führten hingegen zu einer signifikanten Verkürzung der PHZ. Im Gegensatz zur Erstversorgung durch den Hausarzt, welche die Klinikankunft verzögerte, war die Rettungsdienstalarmierung mit einer signifikant kürzeren PHZ des Patienten assoziiert. Die am häufigsten genannte Informationsquelle zum Thema Schlaganfall stellten die Medien dar. Die wenigsten Befragten seien durch ihren Hausarzt aufgeklärt worden. 46,8% der Patienten waren der Meinung, dass es nicht ausreichend Kampagnen zur Aufklärung über Schlaganfall gebe. Patienten mit einer höheren Anzahl an zerebrovaskulären Risikofaktoren, Patienten ohne Alkohol- oder Nikotinkonsum sowie Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) einnahmen, hatten eine signifikant längere PHZ. Keinen Einfluss auf die PHZ hatten soziodemographische Faktoren, Vorerkrankungen, Vormedikation (außer TAH), Schwere des Schlaganfalls, das Vorhandensein eines Schlaganfalls oder einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA) in der Vorgeschichte sowie situative Umstände oder die örtliche Umgebung.

Stroke is the most common cause of disability in adult age [1] , in spite of the benefit and efficacy of thrombolytic therapy. Only few patients who experience a stroke receive the time dependent treatment because of delay in seeking care [2]. The patients’ own decision-making time is an essential component of the pre-hospital delay time. The patients’ subjective decision-making process at symptom onset is influenced by many factors. Besides perception and interpretation of symptoms the patient has to overcome several cognitive and psychological barriers before taking action [2-4]. The purpose of this present research was to identify the influence of cognitive behavioural strategies (prior knowledge, attitude towards health, internal locus of control, competence expectation), how the symptoms manifest as well as other influencing factors (socio-demographic factors, pre-existing conditions, risk factors, external circumstances) on pre-hospital delay. 150 patients diagnosed with acute ischemic stroke were included in this multicenter (1 university hospital, 1 maximum care hospital) study and were interviewed using a standardized questionnaire. Furthermore we collected data from the medical record. 64, 1 % (n=93) of the participants reached the hospital later than 3 hours. It was shown that good knowledge about stroke, stroke risk factors and therapy options have no influence on pre-hospital delay. However, it was observed that patients who were informed about the correct behaviour and the critical time window at symptom onset had a significantly shorter pre-hospital delay. Most participants delayed seeking help because they waited to see if the symptoms would resolve spontaneously, because they didn’t recognize the symptoms as stroke symptoms or because they didn’t perceive the significance of the stroke symptoms. Delay occurred when there was a difference between what patients expected in symptoms and what they experienced; on the other hand patients arrived significantly earlier when the experienced stroke symptoms were similar to the expected symptoms. The pre-hospital delay was also shorter when the participants took their complaints seriously. When the complaints worsened or remained the same after symptom onset, patients significantly delayed longer. Patients who were strongly limited in everyday life because of the symptoms arrived significantly earlier than patients whose symptoms were rather mild. The nature and duration of the symptoms had no influence on the delay time. Delay occurred when patients thought they were in charge of their own health whereas those who didn’t share this opinion came to hospital earlier. The external locus of control and the competence expectation had no influence on the pre-hospital delay time. The findings of this study indicate that pre-hospital delay is influenced by specific reaction patterns of patients or other persons in the emergency situation: For example, the fact that participants went on with daily work after symptom onset or that bystanders didn’t take any action and showed passive patterns of behaviour were significantly associated with pre-hospital delay. The advice of others to seek medical help was also associated with pre-hospital delay, even though particularly other people such as relatives, friends and neighbours were the most common reason for a hospital visit. Direct communication with others or immediate emergency calls by bystanders were associated with a shorter pre-hospital delay. Calling the general practitioner resulted in a longer pre-hospital delay, whereas calling the emergency medical service was significantly associated with a shorter pre-hospital delay. The most common source of information about stroke was the media; very few participants were informed by their general practitioners. 46, 8 % of all respondents thought that there are not enough information campaigns about stroke. Participants with a greater number of cerebrovascular risk factors, patients without a chronic alcohol or nicotine abuse as well as patients on anti-platelet agents had a significantly longer delay. Socio-demographic factors, pre-existing illnesses, prior medication (except of anti-platelet agents), stroke severity, stroke or transient ischemic attack (TIA) in the medical history as well as specific situational circumstances and local environment had no influence on pre-hospital delay.