Klinische Verbesserung bei einem ischämischen Schlaganfall des vorderen Stromgebietes in Abhängigkeit von Verschlusslokalisation und Art der Rekanalisationstherapie

Abstract

Der Schlaganfall ist eine sehr bedeutsame Erkrankung unserer Zeit, da er zum einen für den größten Teil einer erworbenen Behinderung im Erwachsenenalter verantwortlich ist und zum anderen als eine der häufigsten Todesursachen weltweit angesehen wird. Die einzig zugelassene kurative Therapie ist die intravenöse Thrombolyse in einem Zeitfenster von 4,5 Stunden. Der Therapieerfolg ist allerdings bei manchen Patienten sehr dürftig, so dass das Verlangen nach alternativen Behandlungsmethoden groß ist und somit große Hoffnungen in die endovaskuläre Schlaganfalltherapie bestehend aus einer intraarteriellen Thrombolyse und einer mechanischen Thrombusextraktion gesetzt werden. Obwohl zwischenzeitlich eine Reihe von prospektiven Studien zur mechanischen Rekanalisation mit Stent-Retrievern eine Überlegenheit gegenüber der rein intravenösen Thrombolyse bei proximalen Verschlüssen von Hirnbasisgefäßen im vorderen Stromgebiet zeigen konnten, ist noch nicht abschließend geklärt, welche Gefäße bzw. Gefäßabschnitte am besten profitieren, da die Kriterien, was ein „proximales“ Gefäß ist, nicht für alle Studien einheitlich waren [7, 11, 36, 47, 76]. Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie mit dem Ziel herauszufinden, welche Verschlusslokalisation einerseits mit der besten klinischen Verbesserung des Patienten bei einer bestimmten Therapie verbunden ist und andererseits welches Therapieverfahren mit der besten klinischen Verbesserung des Patienten bei einem bestimmten Gefäßverschluss verbunden ist. Wir erhoben hierfür retrospektiv die Daten von insgesamt 322 Patienten in dem Zeitraum von Januar 2005 bis Oktober 2011. Um die klinische Verbesserung des Patienten zu evaluieren wurde auf die beiden gängigen Messskalen, die modifizierte Rankin Skala (=mRs) und die National Institut of Health Stroke Skala (=NIHSS), zur Bewertung der Schwere des Schlaganfalls zurückgegriffen und der jeweilige Wert bei Aufnahme und nach 6, 12, 24, 48 und 72 Stunden erhoben. Auf diese Weise konnten wir nachvollziehen, bei welcher Gruppe sich das neurologische Defizit am besten zurückgebildet hatte. Wir kamen zu dem Ergebnis, dass tendenziell ein weiter distal gelegener Verschluss mit einem größeren Therapieerfolg unabhängig des Therapieverfahrens verbunden ist, auch wenn bei der alleinigen intravenösen Lyse und der Kombination aus intravenöser Lyse, intraarterieller Lyse und mechanischer Rekanalisation das beste Ergebnis bei einem Verschluss der Arteria Carotis Interna erzielt worden ist. Weiterhin zeigten unsere Daten, dass die endovaskuläre Behandlung, insbesondere die Kombination aus intraarterieller Thrombolyse und mechanischer Rekanalisation mit vorangegangener intravenöser Thrombolyse, dem Patienten prinzipiell den größten Nutzen gebracht hatte. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie und der teilweisen geringen Patientenanzahl in den Subgruppen sind die Ergebnisse mit Vorsicht zu betrachten. Nichtsdestotrotz ist der Trend hin zur zusätzlich durchgeführten endovaskulären Behandlung bei einem Verschluss des vorderen Stromgebietes mit der heutigen Lehrmeinung konform, genauso wie die Tatsache, dass die alleinige iv. Lyse nachwievor fester Bestandteil der Schlaganfallbehandlung bleiben wird, da bei einem Großteil der Patienten kein „proximaler“ Gefäßverschluss nachgewiesen werden kann.

Stroke is a very substantive disease, as it is the main cause of death worldwide and responsible for the biggest part of acquired disability in adults. The only approved therapy for stroke is using intravenous thrombolysis within 4.5 hours. Unfortunately, the therapeutic success can be pretty poor and the need for an improved treatment for patients who do not have a good response to intravenous treatment alone remains pressing. Recently, there is a promising endovascular therapy utilizing intra-arterial thrombolysis along with mechanical recanalization. Although there are now several RCTs, that showed a benefit of intra-arterial thrombectomy with Stent-Retrievers over standard treatment in patients with proximal large artery occlusions of the anterior circulation, it is still not clear, which arteries exactly belong to this “proximal group”, as the criteria of “proximal artery” were not uniform in those studies [7, 11, 36, 47, 76] The aim of this retrospective study is to figure out, which site of occlusion is associated with the best clinical improvement depending on the therapy given, and which kind of therapy is associated with the best clinical improvement depending on the site of occlusion. To assess this, we collected the data of 322 patients treated in our hospital between January 2005 and October 2011. To evaluate the patients’ outcome, we used two common stroke scales, the modified Rankin scale (=mRs) and the National Institute of Health Stroke Scale (=NIHSS). We ascertained the values at admission and after 6, 12, 24, 48 and 72 hours following treatment to determine which group had the biggest regress concerning the neurological deficits. We conclude that by trend the more distal the site of occlusion is, patients have improved outcome regardless of the kind of therapy given, even if the biggest success for the intravenous thrombolysis alone and for the combination of intravenous, intraarterial thrombolysis and mechanical recanalization was achieved in the occluded Internal Carotid Artery. Furthermore we saw that the endovascular treatment, especially the combination of intraarterial thrombolysis and mechanical recanalization with a preceded intravenous thrombolysis, tends to result in being the best therapy for stroke patients with an occlusion of the anterior circulation. Due to the retrospective character of this study and the small number of patients in some subgroups the results should be seen with caution. However the trend to an additional endovascular treatment of large artery occlusions of the anterior circulation is concurring with today’s doctrine. Furthermore the fact, that sole intravenous thrombolysis will stay an essential element of stroke treatment, as there are no shown proximal artery occlusions on a major part of stroke patients.