"Beyond one-size-fits all" toward a context-sensitive framework for prevention, diagnostics, and treatment of posttraumatic stress disorder

Abstract

The exposure to trauma is highly prevalent. Importantly, traumatic events vary in terms of type and severity (e.g., man-made versus accidental trauma), duration and frequency of exposure. Following trauma exposure, it is evident that trauma survivors exhibit a wide range of posttraumatic responses, from minimal or transient symptoms to persistent and severe psychopathology, including posttraumatic stress disorder (PTSD). Contemporary models assume that these trajectories reflect a complex interplay of risk and protective factors shaping posttraumatic processing, particularly the encoding, consolidation and retrieval of trauma memories. Memory processes constitute a core mechanism in prominent aetiological accounts of PTSD and have directly informed the development of trauma-focused psychotherapies (TFP), as well as secondary preventive approaches targeting early post-trauma memory processing. Similarly, standardised PTSD assessment tools primarily operationalise core symptom dimensions that are hypothesised to result from maladaptive trauma memory processing. Both diagnostic assessment tools and TFP are supported by robust empirical evidence and are therefore widely recommended in various global contexts. However, much of the evidence base reflects average effects and may not capture clinically relevant variability in cross-context feasibility, diagnostic equivalence and treatment response adequately. This suggests that one-size-fits-all approaches focused on symptoms and disorders are unlikely to be adequate or valid for all individuals, contexts, and posttraumatic stages. These limitations become more urgent in the context of global crises (e.g., global pandemics, economic insecurity and geopolitical instability), which increase displacement and migration, and which may further elevate trauma exposure and PTSD risk, while also increasing contextual heterogeneity within service settings. Accordingly, two priorities emerge: (i) strengthening the cross-context equivalence of PTSD assessment (e.g., across language and culture), and (ii) improving prevention and treatment for individuals who differ in terms of their linguistic, cultural, and structural contexts. The present dissertation addresses these gaps by integrating findings from four studies on the prevention of PTSD, its diagnostic assessment, and its treatment within a novel framework of context-sensitive trauma care mapped onto a posttraumatic continuum. In Study 1, we conducted a systematic review of experimental studies investigating whether sleep or wakefulness following analogue trauma reduces intrusive re-experiencing. Both conventional and individual participant data (IPD) meta-analyses were used, taking into account methodological and contextual moderators. The findings provided evidence for a small effect favouring sleep over wakefulness (log-ROM = 0.25, p < .001), suggesting that sleep is associated with fewer intrusions, but not with the occurrence of intrusions versus no intrusions. No evidence was found for an effect of sleep on intrusion distress (log-ROM = 0.09, p = .522). The findings from Study 1 suggest that sleep following analogue trauma could be protective, as it reduces the frequency of intrusions. Further research is required to determine its impact following real-world trauma and establish its clinical significance. In order to apply these findings to real post-traumatic contexts, it is crucial that individuals are able to sleep after experiencing trauma. Therefore, contextual factors such as safety, stability, and opportunities for rest must also be considered prerequisites for sleep-focused prevention strategies in future clinical research. Study 2 examined the cross-linguistic and cross-cultural comparability of the German and Arabic versions of the PTSD checklist for DSM-5 (PCL-5) using measurement invariance testing. In a heterogeneous sample (n = 283 German; n = 295 Arabic), Arabic-speaking participants reported nearly twice as many (predominantly man-made) traumatic events and showed higher PCL-5 scores than the German subsample, which reported fewer, mainly accidental, events. Internal consistency was excellent (Cronbach’s α = .96), and confirmatory factor analyses (CFA) showed good model fit, favouring the Anhedonia and Hybrid models. Multi-group confirmatory factor analyses (MGCFA) supported configural, metric and threshold invariance, underscoring the conceptual robustness across both language versions. However, scalar invariance could not be established, indicating differential item functioning between the Arabic and German versions of the PCL-5. Differences in item intercepts could lead to divergent PCL-5 sum scores even when latent PTSD severity is equivalent. This limits the comparability of PCL-5 sum scores between the Arabic and German versions and highlights the need for context-sensitive diagnostics. Studies 3 and 4 investigated moderate-intensity aerobic exercise training (MAET) as an adjunct to narrative exposure therapy (NET) for traumatised refugees and asylum seekers in Germany. Study 3 describes the randomised controlled trial (RCT) protocol, including the rational, design, randomisation, intervention arms, and outcomes. Study 4 reports preliminary pre-post data (t0–t1) on general psychological distress, PTSD symptom severity, depressive symptoms, and sleep quality. This data was analysed using multilevel and Bayesian models as well as exploratory moderator analyses, to account for variability in treatment response. A significant improvement in symptom severity was observed following NET across all outcomes, whereas MAET did not enhance primary symptom reduction beyond NET. Preliminary findings indicated reduced dropout rates in the NET+ group, thereby suggesting the potential benefits of MAET for therapy implementation. The moderator analyses indicate context-dependence of the adjunct effects, which is particularly evident in less improvement in PTSD severity among subjects with a temporary residence permit (≤3 years) in the NET+ group (β = −17.10, t = −2.77, p = .011). Thus, Study 4 suggests that TFP, particularly NET, which targets memory-related mechanisms in PTSD, remains the preferred treatment for refugees with PTSD. The incremental benefit of MAET is uncertain and appears to be context-dependent. Accordingly, Studies 3 and 4 support an integrative approach that retains TFP as the baseline treatment for PTSD, with adjuncts considered only if context-sensitive. In response to concerns that one-size-fits-all approaches inadequately capture the heterogeneity of posttraumatic trajectories / PTSD and the individual needs of patients, this dissertation emphasises that optimising post-trauma care requires an integrative, context-sensitive approach. The findings from present studies on early secondary prevention, diagnostic assessment and treatment converge on the view that improving clinical precision and effectiveness requires a joint consideration of mechanism-relevant processes, especially trauma-memory processing, and the linguistic, cultural and structural context conditions. Notably, the included studies do not experimentally isolate mechanisms of action; rather, they provide a coherent empirical basis that will inform future research investigating how posttraumatic mechanisms and contextual determinants interact to shape outcomes. Although the studies examined prevention, assessment and treatment separately, their findings can be integrated along the post-traumatic timeline and consolidated into a stage-based perspective on the course of post-traumatic symptoms and adaptation processes. Accordingly, the dissertation lays the groundwork for longitudinal research approaches by systematically mapping risk profiles, symptom trajectories, and treatment responses over time. These will ultimately enable more precise answers to be found to the question of which intervention works best for whom and when. To facilitate translation into routine care, future research should combine heterogeneity-sensitive designs (e.g., adaptive multi-arm trials) with clinically feasible, repeated monitoring of dynamic risk and protective profiles. In clinical practice, staging frameworks can provide a pragmatic analogue to such experimental monitoring, thereby supporting adaptive and individualised treatment decisions. Overall, the dissertation highlights practical and empirical considerations for context-sensitive post-trauma care and points to ways of better connecting clinical research with clinical practice.

Traumatische Ereignisse sind hochprävalent. Gleichwohl variieren traumatische Ereignisse substanziell in Bezug auf deren Art und Schweregrad (z. B. „man-made” versus akzidentelle Traumata), deren zeitliche Ausdehnung sowie der Häufigkeit und Wiederholung der Exposition. Entsprechend variieren auch posttraumatische Verläufe. Die Symptome reichen von einer minimalen, vorübergehenden traumabezogenen Belastung bis hin zu anhaltenden, schweren psychischen Erkrankungen wie der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Gegenwärtige Modelle gehen davon aus, dass posttraumatische Verläufe durch ein komplexes Zusammenspiel von Risiko- und Schutzfaktoren bedingt sind, die die posttraumatische Verarbeitung, insbesondere die Kodierung, Konsolidierung und den Abruf traumatischer Erinnerungen, beeinflussen. Diese Gedächtnisprozesse stellen einen zentralen Mechanismus in prominenten Ätiologiemodellen von PTBS dar. Sie bilden die Grundlage für die Entwicklung der traumafokussierten Psychotherapie (TFP) sowie für sekundäre Präventionsansätze, die auf die Verarbeitung von Erinnerungen unmittelbar nach einem Trauma abzielen. Ebenso operationalisieren standardisierte Testverfahren zur diagnostischen Beurteilung von PTBS in erster Linie zentrale Symptomdimensionen, von denen angenommen wird, dass sie unteranderem aus der maladaptiven Gedächtnisverarbeitung der traumatischen Erfahrung resultieren. Sowohl diagnostische Testverfahren als auch TFP werden durch solide empirische Belege gestützt und werden daher weltweit für die Anwendung in verschiedenen Kontexten empfohlen. Jedoch basieren viele der vorliegenden Erkenntnisse auf durchschnittlichen Effekten und spiegeln möglicherweise klinisch relevante Unterschiede in Bezug auf die kontextübergreifende Durchführbarkeit, diagnostische Äquivalenz und das Ansprechen auf die Behandlung nicht angemessen wider. Demnach sind symptom- oder störungsfokussierte „One- Size-Fits-All“-Ansätze möglicherweise nicht für alle Betroffenen, Kontexte und posttraumatischen Phasen gleichermaßen adäquat oder valide. Diese Einschränkungen werden im Kontext globaler Krisen (z. B. globale Pandemien, wirtschaftliche Unsicherheit und geopolitische Instabilität) umso dringlicher zu adressieren, da diese Krisen mit vermehrten Flüchtlingsbewegungen und Migration einhergehen. Hierdurch werden das Risiko für Traumata und PTBS zusätzlich erhöht, während gleichzeitig die Diversität innerhalb selektiver Versorgungsstrukturen steigt. Daraus ergeben sich zwei Handlungsschwerpunkte: (i) die Stärkung der kontextübergreifenden Gleichwertigkeit bei der diagnostischen Beurteilung von PTBS (z. B. über Sprach- und Kulturgrenzen hinweg) und (ii) die Verbesserung der Prävention und Behandlung von Betroffenen, wobei sprachliche, kulturelle und strukturelle Kontexte berücksichtigt werden. Die vorliegende Dissertation begegnet diesen Optimierungsbedarfen, indem sie Ergebnisse aus vier Studien zur Prävention von PTBS, ihrer diagnostischen Beurteilung und ihrer Behandlung in einen innovativen Rahmen kontextsensitiver Traumaversorgung entlang eines posttraumatischen Kontinuums integriert. Die Studie 1 ist eine systematische Übersichtsarbeit, die experimentelle Studien integriert, in denen geprüft wurde, ob Schlaf oder Wachheit nach einem analogen Trauma das intrusive Wiedererleben reduziert. Es wurden sowohl eine klassische als auch eine Metaanalyse auf Basis der individuellen Patientendaten (IPD) relevanter Primärstudien durchgeführt, wobei methodische und kontextuelle Moderatoren der Studien berücksichtigt wurden. Die Ergebnisse lieferten Hinweise auf einen geringen Effekt zugunsten des Schlafes gegenüber posttraumatischer Wachheit (log-ROM = 0.25, p < .001). Demnach ist Schlaf mit weniger Intrusionen verbunden. Es gibt jedoch keinen Hinweis darauf, dass Schlaf mit dem Auftreten von Intrusionen im Vergleich zu keinem Auftreten von Intrusionen assoziiert ist. Außerdem zeigte sich kein Zusammenhang zwischen dem posttraumatischen Schlaf und der intrusionsbedingten Belastung (log-ROM = 0.09, p = .522). Insgesamt deuten die Ergebnisse von Studie 1 darauf hin, dass posttraumatischer Schlaf eine schützende Wirkung haben könnte, da er die Häufigkeit von Intrusionen nach analogem Trauma verringert. Weiterführende Forschungsarbeiten sind erforderlich, um die Bedeutung dieser Erkenntnisse für die klinische Praxis zu ermitteln und ihre Auswirkungen nach einem realen Trauma zu bestimmen. Um diese Erkenntnisse auf reale posttraumatische Kontexte anzuwenden, ist es entscheidend, dass die Betroffenen nach einem Trauma in der Lage sind zu schlafen. Daher müssen kontextuelle Faktoren wie Sicherheit, Stabilität und Ruhemöglichkeiten ebenfalls als Grundvoraussetzungen für schlafbezogene Präventionsstrategien in zukünftiger klinischer Forschung berücksichtigt werden. Studie 2 untersuchte die sprach- und kulturübergreifende Kompatibilität der deutschen und arabischen Version der „PTSD-Checklist for DSM-5“ (PCL-5) unter Verwendung von Messinvarianz-Analysen. Aus der untersuchten Stichprobe (n = 283 Deutsch; n = 295 Arabisch) berichteten die arabischsprachigen Teilnehmenden fast doppelt so viele, vorwiegend „manmade“ traumatische Ereignisse erlebt zu haben im Vergleich zu den deutschsprachigen, die von weniger und eher akzidentellen Traumata berichteten. Die arabischsprachigen Teilnehmenden wiesen außerdem höhere Summenwerte im PCL-5 auf. Die interne Konsistenz war ausgezeichnet (Cronbachs α = 0.96), und die Konfirmatorische Faktorenanalysen (CFA) belegten eine gute Modellanpassung aller getesteter Modelle, wobei das Anhedonie- und das Hybridmodell die Daten am besten abbildeten. Die Multi-Gruppen-Konfirmatorische Faktorenanalysen (MGCFA) bestätigten die konfigurale, metrische und Schwellenwertmessinvarianz und unterstreichen damit die konzeptionelle Robustheit beider Versionen der PCL-5. Die Skalare Messinvarianz konnte jedoch nicht bestätigt werden, was auf unterschiedliche Item-Funktionen zwischen der arabischen und der deutschen Version des PCL-5 hindeutet. Unterschiede in den „Item-Intercepts“ könnten zu divergierenden PCL-5-Summenwerten führen, selbst wenn der latente Schweregrad der PTBS vergleichbar ist. Dadurch wird die Vergleichbarkeit der PCL-5-Summenwerte zwischen der arabischen und der deutschen Version eingeschränkt und die Bedeutsamkeit sprach-, kultur- und damit insgesamt kontextsensitiver Diagnostik hervorgehoben. Die Studien 3 und 4 untersuchten die Durchführbarkeit und Wirksamkeit eines moderaten Ausdauertrainings (MAET) als adjuvante Intervention zur Narrativen Expositionstherapie (NET) bei traumatisierten Geflüchteten und Asylsuchenden in Deutschland. Studie 3 umfasst das Studienprotokoll der randomisierten kontrollierten Studie (RCT) und berichtet das zugrundeliegende Rational, das Studiendesign, das Randomisierungsverfahren, die Interventionsarme sowie die vorgesehenen primären und sekundären Endpunkte. In Studie 4 werden vorläufige Daten in einem Prä-Post Vergleich (t0–t1) der allgemeinen psychischen Belastung, der Schwere der PTBS-Symptome, der depressiven Symptome und der Schlafqualität mithilfe von Mehrebenen- und Bayes-Analysen sowie explorativen Moderatoranalysen unter Berücksichtigung der Variabilität in der Behandlungsreaktion ausgewertet. Nach Abschluss der NET zeigte sich über alle Endpunkte hinweg eine signifikante Reduktion der Symptomschwere. Ein zusätzlicher Effekt von MAET auf die primäre Symptomreduktion durch NET hinaus ließ sich hingegen nicht nachweisen. Die explorativen Analysen ergaben eine geringere Abbruchquote in der NET+ Gruppe, woraus sich potenzielle Vorteile von MAET für die Implementierung der Therapie ableiten lassen. Die Moderatoranalysen weisen darüber hinaus auf eine Kontextabhängigkeit des adjuvanten Effekts hin, was sich insbesondere in einer geringeren Verbesserung der PTBS-Symptomschwere bei Teilnehmenden mit einer befristeten Aufenthaltsgenehmigung von ≤ 3 Jahren in der NET+ Gruppe zeigt (β = −17.10, t = −2.77, p = .011). Damit deutet Studie 4 darauf hin, dass traumafokussierte, Mechanismen orientierte Psychotherapie, insbesondere die NET, für Geflüchtete mit PTBS weiterhin als bevorzugter Behandlungsansatz anzusehen ist. Ein inkrementeller Zusatznutzen von MAET bleibt hingegen unklar und scheint von kontextuellen Bedingungen abzuhängen. Folglich stützen die Studien 3 und 4 einen integrativen Ansatz, der traumafokussierte Psychotherapie als Basisbehandlung der PTBS beibehält und adjuvante Interventionen nur dann vorsieht, wenn diese kontextsensitiv konzipiert sind. In Anbetracht der vorgebrachten Kritik, dass „One-Size-Fits-All“-Ansätze die Heterogenität posttraumatischer Verläufe bzw. der PTBS und die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen nur unzureichend abbilden, gelangt diese Dissertation zu dem Schluss, dass eine Optimierung der posttraumatischen Versorgung einen integrativen, kontextsensitiven Ansatz erfordert. Die Befunde der vorliegenden Studien zur frühen Sekundärprävention, Diagnostik und Behandlung konvergieren in der Auffassung, dass eine Optimierung der klinischen Präzision und Effektivität einer simultanen Berücksichtigung von Mechanismus relevanten Prozessen, insbesondere der Verarbeitung traumabezogener Erinnerungen, sowie sprachlicher, kultureller und struktureller Kontextbedingungen bedarf. Es ist zu betonen, dass die eingeschlossenen Studien keine Wirkmechanismen untersuchen. Vielmehr liefern sie eine kohärente empirische Grundlage, die künftige Forschung dazu anregen kann, zu untersuchen, wie posttraumatische Prozesse und kontextuelle Determinanten interagieren und posttraumatische Verläufe beeinflussen. Trotz der selektiven Ausrichtung der Studien auf Prävention, Diagnostik und Behandlung lassen sich ihre Befunde entlang der posttraumatischen Zeitachse integrieren und zu einer stadienbezogenen Perspektive auf den Verlauf posttraumatischer Symptome und Anpassungsprozesse verdichten. Damit legt die Dissertation eine Grundlage für longitudinale Forschungsansätze, indem sie Risikoprofile, Symptomverläufe und Behandlungsreaktionen über die Zeit hinweg systematisch abbildet. Dies ermöglicht eine präzisere Beantwortung der Frage, welche Intervention für wen und zu welchem Zeitpunkt am effektivsten ist. Zukünftige Forschung sollte sich daher darauf konzentrieren, die Translation in die Routineversorgung zu erleichtern, indem sie heterogenitätssensitive Studiendesigns (z.B. adaptive Multi-Arm- Studien) mit klinisch implementierbarem, kontinuierlichem Monitoring dynamischer Risikound Schutzprofile kombiniert. In der klinischen Praxis bieten sich „Staging-Frameworks“ als pragmatisches Analogon zu einem solchen experimentellen Symptommonitoring an, mit dem adaptive sowie individualisierte Therapieentscheidungen unterstützt werden können. Insgesamt hebt die Dissertation praxisrelevante und empirisch fundierte Aspekte einer kontextsensitiven posttraumatischen Versorgung hervor und diskutiert Möglichkeiten, die klinische Forschung stärker mit der klinischen Praxis zu verzahnen.