Auswirkungen einer Flow-Diverter-Behandlung von Aneurysmen der Arteria carotis interna auf die Arteria ophthalmica im paraophthalmischen Segment

Abstract

Ein Aneurysma bezeichnet eine pathologische Gefäßerweiterung, deren Prävalenz für eine intrakranielle Lokalisation bisher bei etwa 2,3 % lag, wobei technologische Fortschritte sowie eine höhere Lebenserwartung zu einer Zunahme von Prävalenz und Inzidenz geführt haben [48,110]. Die Ätiologie von Aneurysmen ist multifaktoriell und umfasst sowohl degenerative als auch hämodynamische Einflüsse [70]. Risikofaktoren sind genetische Prädisposition, Alter, Geschlecht sowie Lebensstilfaktoren. Spontan rupturierte, intrakranielle Aneurysmen stellen mit 85,0 % die häufigste Ursache einer nichttraumatischen Subarachnoidalblutung dar, die trotz Therapie mit einer hohen Mortalität einhergeht [130]. Therapeutisch hat sich in den letzten Jahren neben der Chirurgie zunehmend auch die endovaskuläre Versorgung, insbesondere mit Flow Divertern, einer endovaskulären Prothese mit engem Maschensystem zur Flusslaminierung, etabliert [68,135]. Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war die Untersuchung der Auswirkungen der Flow Diverter-Implantation bei paraophthalmischen Aneurysmen der Arteria carotis interna auf die Arteria ophthalmica, insbesondere im Hinblick auf Durchgängigkeit, Flussveränderungen und visuelle Symptome. Es wurden insgesamt 66 Aneurysmen bei 57 Patienten (21,1 % Männer und 78,9 % Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 54,1 ± 11,6 Jahren untersucht. Die vollständige Okklusion lag nach drei Monaten bei 69,2 % (45/65 Aneurysmen, nach Ausschluss eines Patienten nach asymptomatischem ACI-Verschluss) und zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle bei 75,4 % (49/65 Aneurysmen). Bezüglich des Durchmessers sowie des Flusses der Arteria ophthalmica wurde vorrangig die Okklusionsrate analysiert. Gefäße mit antegrad verzögertem oder retrogradem Fluss wurden als flussbeeinträchtigt erfasst und analog zu vollständig okkludierten Gefäßen aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen; der verbleibende Anteil wurde als Offenheitsrate definiert. Postinterventionell lag die Verschlussrate der insgesamt 61 betroffenen Arteriae ophthalmicae bei 1,6 %, zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle bei 3,3 %. Die Offenheitsrate lag postinterventionell bei 90,2 % sowie zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle bei 95,0 %. Okklusions-, Flussverlangsamungs- und Offenheitsrate übertrafen zu allen Untersuchungszeitpunkten überwiegend die Vergleichsliteratur. Hinsichtlich visueller Symptome litten postinterventionell 5,3 % der 57 Patienten unter Auffälligkeiten. Der neurologische Zustand der Patienten wurde durchgehend mittels mRS erfasst. Postinterventionell erlitten 8,8 % eine interventionell-bedingte Einschränkung in Form von Symptomen und/oder eines sichtbaren, radiologischen Korrelats. Zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle konnte die vorliegende Studie mit 85,7 % (mRS 0), 7,1 % (mRS 1), 5,4 % (mRS 2) und 1,8 % (mRS 3) eine deutliche, langfristige Verbesserung des neurologischen Outcomes und damit zudem die Sicherheit einer Flow-Diverter-Implantation sowie des Flow-Diverter-Stents zeigen. Limitationen der Studie waren die große Varianz des Nachbeobachtungszeitraums sowie die fehlende ophthalmologische Untersuchung aller, auch der visuell symptomlosen Patienten. Eine routinemäßige ophthalmologische Untersuchung kann die Aussagekraft der vorliegenden Studie erhöhen, jedoch würde es aufgrund der fehlenden klinischen Realisierbarkeit die Personenanzahl einschränken. Zusammenfassend kann die vorliegende Studie aufgrund der erzielten niedrigen Okklusionsrate (3,3 %) der Arteria ophthalmica, eines geringen Prozentsatzes an veränderten Flussgeschwindigkeiten (1,7 %) sowie nur vereinzelten visuellen Beeinträchtigungen (5,3 %) die Sicherheit einer Flow-Diverter-Implantation mit Abdeckung der Arteria ophthalmica, auch bezüglich dieser speziell untersuchten Komplikationen, bestätigen. Somit überwiegen aufgrund der niedrigen Komplikationsrate die Vorteile und Chancen dieser geringgradig invasiven, endovaskulären Therapieform. Eine weitere wichtige Untersuchung für die Zukunft stellt zum Beispiel die Auswirkung der einzelnen Flow-Diverter-Typen auf die Okklusion der Arteria ophthalmica sowie den Visus dar.

An aneurysm is a pathological vascular dilatation. The prevalence of intracranial aneurysms has been reported to be around 2.3%, but technological advances and longer life expectation have led to an increase in prevalence and incidence [48,110]. The aetiology of aneurysms is multifactorial and includes both degenerative and haemodynamic influences [70]. Risk factors are genetic predisposition, age, sex as well as lifestyle factors. With 85.0%, spontaneously ruptured intracranial aneurysms are the most common cause of non-traumatic subarachnoid haemorrhage. Subarachnoid haemorrhage is, despite treatment, associated with a high mortality rate [130]. In addition to surgical interventions, endovascular treatment has become increasingly established. A specific subgroup within this therapeutic approach is represented by flow diverters. These devices are endovascular prostheses with a narrow mesh system intended to promote flow lamination [68,135]. The aim of the present retrospective study was to investigate the effects of flow diverter implantation in paraophthalmic aneurysms of the internal carotid artery. The focus was on patency and flow changes of the ophthalmic artery, as well as visual symptoms. A total of 66 aneurysms in 57 patients (21.1% men and 78.9% women) with an average age of 54.1 ± 11.6 years were examined. Complete occlusion was observed in 69.2% after three months (45/65 aneurysms, after exclusion of one patient after asymptomatic ACI occlusion) and 75.4% at the time of the last follow-up (49/65 aneurysms). With regard to diameter and flow of the ophthalmic artery, the primary focus was on the occlusion rate. Arteries with antegrade delayed or retrograde flow were classified as flow-impaired. To define the patency rate, the rates of occlusion and flow impairment were subtracted from 100.0%. After the intervention the occlusion rate of the 61 affected ophthalmic arteries was 1.6% and at the time of the last follow up, 3.3%. The patency rate was 90.2% postinterventional and 95.0% at the last follow-up. Occlusion, flow deceleration, and patency rates were predominantly higher than those reported in most comparative studies at all time points. Regarding visual symptoms, 5.3% of the 57 patients suffered from postinterventional abnormalities. The neurological status of the patients was continuously assessed using the mRS. Postinterventionally, 8.8% of patients experienced an intervention-related limitation. This occurred either in the form of clinical symptoms and/or a visible radiological correlate. At the last follow-up, the present study demonstrated a clear, long-term improvement in neurological outcome with 85.7% (mRS 0), 7.1% (mRS 1), 5.4% (mRS 2) and 1.8% (mRS 3). This emphasizes the safety and efficacy of flow diverter treatment in the long term. Limitations of the study include the large variance in follow-up periods and the absence of ophthalmological examination for all patients, including visually asymptomatic patients. While routine ophthalmological assessment could enhance the validity of the study, it would reduce the sample size due to limited clinical feasibility. In summary, this study confirms the safety of flow diverter implantation with coverage of the ophthalmic artery, as evidenced by a low occlusion rate (3.3%), a low percentage of altered flow velocities (1.7%), and only isolated visual impairments (5.3%). Given the low complication rate, the advantages and opportunities of this minimally invasive, endovascular therapy outweigh the disadvantages. Future studies should investigate the effects of individual flow diverter types on occlusion and visual acuity.