eCPR bei postpartaler Lungenembolie

Abstract

Eine 36-jährige Patientin (Gravida VI, Para V) stellte sich zur elektiven Sectio caesarea in der 37 + 1 Schwangerschaftswoche vor. Anamnestisch bestanden ein insulinpflichtiger Gestationsdiabetes sowie eine familiäre Thrombophilie. Eigenanamnestisch war bislang keine Thrombose aufgetreten. Aufgrund des Body-Mass-Index von 42 kg/m2, des Gestationsdiabetes und der positiven Familienanamnese für Thrombophilie wurde die Schwangerschaft als Risikoschwangerschaft eingestuft. Der Kaiserschnitt erfolgte in Spinalanästhesie und verlief komplikationslos.

Am Folgetag der Sectio gab die Patientin im Rahmen der Mobilisation auf der Entbindungsstation plötzliche massive Dyspnoe an und synkopierte. Die Patientin wurde auf die gynäkologische Überwachungsstation verlegt. Sie war tachykard (bis 160 bpm), hypoton (50/30 mm Hg), kaltschweißig und hypoxisch.

Kurz darauf verlor die Patientin das Bewusstsein, und es war kein Puls mehr tastbar – unverzüglich wurden Reanimationsmaßnahmen begonnen. Bei Eintreffen des klinikinternen Notfallteams wurde eine mechanische Reanimationshilfe etabliert. Eine orientierende Echokardiographie zeigte ein deutlich dilatiertes rechtes Herz. Ein NIRS-Monitoring wurde während der Reanimation nicht durchgeführt. In Zusammenschau mit einer weiterhin bestehenden PEA wurde die Verdachtsdiagnose der LAE gestellt. Das Team entschied sich zur Durchführung einer Thrombolyse mit Alteplase und alarmierte das ECPR-Team, das 53 min nach dem Reanimationsbeginn eine va-ECMO etablierte. Bei ausbleibendem ROSC wurde eine CT-Diagnostik durchgeführt; diese bestätigte die Diagnose einer LAE. Ein hämodynamisch relevanter Perikarderguss wurde unverzüglich drainiert und die Patientin auf eine Intensivstation verlegt.

Bei dort steigendem Vasopressorenbedarf trotz va-ECMO und sonographisch dargestellter freier abdomineller Flüssigkeit wurde die Patientin kurz darauf im hämorrhagischen Schock laparotomiert. Als Blutungsquelle fand sich ein blutender Uterus, sodass man sich zur Hysterektomie entschloss. Bei weiterhin bestehender Kreislaufinstabilität fand sich intraabdominell zusätzlich eine Leberlazeration entlang des Lig. falciforme, die operativ versorgt wurde. Nach Transfusion von 13 EK, 15 FFP, 7 TK, 2000 Einheiten PPSB, 2500 IE Faktor XIII sowie Fibrinogen (10 g) konnte die Patientin mit stabilisierten Kreislaufverhältnissen wieder auf die ICU verlegt werden. Im Verlauf der Behandlung zeigten sich am Folgetag beidseits lichtstarre Pupillen. Im cCT wurden ein generalisiertes Hirnödem und eine beginnende untere Einklemmung festgestellt. Bei infauster Prognose wurde mit den Angehörigen der Patientin eine Therapiezieländerung besprochen, und die Patientin verstarb am dritten postoperativen Tag.