Hämodynamische Veränderungen durch mechanische Thrombektomie nach akuter Lungenembolie mit intermediärem und hohem Risiko

Abstract

Hintergrund: Zur Behandlung der akuten Lungenarterienembolien (LAE) mit intermediärem und hohem Risiko standen zusätzlich zur therapeutischen Antikoagulation nur die systemische Thrombolyse und die chirurgische pulmonale Embolektomie zur Verfügung. Da die systemische Thrombolyse aber mit einem erhöhten Risiko für potenziell lebensbedrohliche Blutungskomplikationen einhergeht, werden perkutane kathetergestützte Therapien als Alternativen untersucht. Die kathetergestützte mechanische Thrombektomie ließ sich in ersten klinischen Studien bei Patienten mit intermediärem und hohem Risiko sicher durchführen und konnte akut die Hämodynamik verbessern. Die Fragestellung der vorliegenden Arbeit ist es, die Sicherheit, klinischen Ergebnisse sowie die unmittelbaren und mittel- bis langfristigen hämodynamischen Effekte der mechanischen Thrombektomie bei akuter LAE mit Rechtsherzbelastung zu untersuchen.

Methoden: In dieser prospektiven open-label-Studie wurden insgesamt 60 Patienten mit akut symptomatischer, computertomographisch dokumentierter LAE mit Rechtsherzbelastungszeichen einer mechanischen Thrombektomie mit dem FlowTriever System unterzogen. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung wurde unmittelbar vor und nach der Thrombektomie sowie erneut nach drei Monaten durchgeführt. Zudem wurde eine transthorakale Echokardiographie vor der Thrombektomie, zum Zeitpunkt der Entlassung sowie nach drei Monaten durchgeführt.

Ergebnisse: Sechzig Patienten (33 % weiblich) unterzogen sich einer mechanischen Thrombektomie, von denen 35 auch die Nachuntersuchung drei Monate nach dem Eingriff abschlossen. Die meisten Patienten wiesen eine Hochrisiko-LAE auf (17 % der Patienten), definiert durch einen PESI-Score IV–V, einen sPESI-Score ≥ 1, hämodynamische Instabilität, Rechtsherzbelastungszeichen und positive kardiale Biomarker. 79 % der Patienten hatten ein intermediär-hohes Risiko, basierend auf einem PESI-Score III–IV, einem sPESI-Score ≥ 1, Rechtsherzbelastungszeichen, positiven kardialen Biomarker und keine Anzeichen von einer hämodynamischen Instabilität. Vor der Thrombektomie war der systolische pulmonalarterielle Druck (PAPs) stark erhöht (Mittelwert 54,3 ± 13,4 mmHg). Der mittlere PAPs verringerte sich unmittelbar nach dem Eingriff um 13,7 mmHg (95 %-Konfidenzintervall (KI): -16 bis -11,3; p < 0,001) und drei Monate nach der Thrombektomie um weitere 9,9 mmHg (95 % -KI: -13,9 bis -5,9 p < 0,001). Das Verhältnis vom rechtsventrikulären und linksventrikulären Diameter (RV/LV) nahm bis zum Zeitpunkt der Entlassung um 0,3 (95 %-KI: -0,36 bis -0,25; p < 0,001) ab. Der Anteil der Patienten mit einem TAPSE/PAPs von < 0,31 mm/mmHg, als Hinweis auf eine eingeschränkte rechtsventrikuläre-pulmonalarterielle Kopplung, konnte von anfänglich 44 % der Patienten vor der Entlassung vollständig aufgehoben werden. Kein Patient starb innerhalb von 48 Stunden nach dem Eingriff oder während der 30-tägigen Nachbeobachtungszeit.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit intermediärem und Hochrisiko-LAE mit Rechtsherzbelastungszeichen erwies sich die mechanische Thrombektomie als effektive Methode mit niedrigem Komplikationsrisiko. Sie führte zu einer Reduktion des pulmonalarteriellen Drucks und einer Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion sowie der rechtsventrikulär-pulmonalarteriellen Kopplung. Diese positiven hämodynamischen Effekte persistierten über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten nach dem Eingriff. Randomisierte, kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Rolle der mechanischen Thrombektomie bei der Behandlung von akuter LAE weiter zu evaluieren.

Background: High-risk and intermediate-risk pulmonary embolism (PE) have been treated until today mostly with systemic thrombolytics, which can have serious bleeding side effects. Novel interventional therapies are increasingly being used because of beneficial acute hemodynamic effects and a good short-term safety profile. However, middle to long-term hemodynamic outcomes have not been examined thoroughly yet. The aim of the present study is to investigate the safety, clinical outcomes and immediate and middle-long-term haemodynamic effects of mechanical thrombectomy in acute LAE with right heart overload. Methods: In this prospective, open-label, single-centre study, a total of 60 patients with acute symptomatic pulmonary embolism as confirmed by computed tomography showing signs of right heart overload underwent mechanical thrombectomy with the FlowTriever aspiration system. A right heart catheterisation was performed immediately before and after the thrombectomy and three months after the patients were discharged. Transthoracic echocardiography was conducted before thrombectomy, at discharge, and after three months. Results: Sixty Patients (33% female) underwent mechanical thrombectomy, of which 35 completed the three-month follow-up examination with right heart catheterization. Most patients presented a high-risk acute pulmonary embolism (17% of patients), defined by a PESI score IV–V, an sPESI score ≥1, hemodynamic instability, signs of right heart overload, and positive cardiac biomarkers. 79% of the patients had an intermediate-high risk, based on a PESI score III–IV, an sPESI score ≥1, no sign of haemodynamic instability, signs of right heart overload, and positive cardiac biomarkers. Before thrombectomy, mean systolic PAP (PAPs) was severely elevated (54.3 ± 13.4mmHg). Mean PAPs dropped by 13.7mmHg (95% confidence interval (CI): -16 to -11.3; p < 0.001) immediately after the procedure and continued to decrease from postthrombectomy to three months (-9.9mmHg, 95% CI: -13.9 to -5.9 p < 0.001. RV/left ventricular (LV) ratio decreased before discharge by 0.3 (95% CI: -0.36 to -0.25; p < 0.001). The proportion of patients with a right ventricular arterial coupling (TAPSE/PAPs) <0.31mm/mmHg decreased from 44% at baseline to none before discharge, same results were seen at three months control. No patient died within 48 hours post-procedure or during the 30 days of follow-up. Zusammenfassung 4 Conclusion: Mechanical thrombectomy for acute intermediate- and high-risk PE with right heart overload seems to be effective and with a low risk of complications. It quickly reduced PAP, improved right heart function and enhanced RV-arterial coupling. The reduction in PAP was maintained for at least three months. Randomized, controlled trials are required to further assess the role of mechanical thrombectomy in the management of acute PE.