Die chirurgische komplettierende Lymphadenektomie als Therapie beim Malignen Melanom - Komplikationen, Rezidiv- und Überlebenswahrscheinlichkeit im Homburger Patientenkollektiv

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Über einen langen Zeitraum postulierten Chirurgen, das optimale Vorgehen bei einer onkologischen Resektion sei die chirurgische Elimination des Primarius mit einem ausreichenden Abstand zum gesunden Gewebe und die anschließende Entfernung der sich im direkten Abflussweg befindlichen Lymphknoten in Form einer En-bloc-Dissektion. Ob eine komplette Entfernung aller Lymphknoten im nachgeschalteten Bereich eines betroffenen Wächter-Lymphknotens einen Effekt auf das Auftreten von Rezidiven und der Überlebenszeit im Falle des Auftreten eines Malignen Melanoms hat, steht nach wie vor zur Diskussion. Eine Untersuchung der genannten Parameter und die möglichen Einflussfaktoren darauf wurden an den Patienten des Homburger Kollektivs analysiert. Methoden In einem Zeitraum von April 2001 bis Februar 2015 erfolgte an 150 Patienten bei malignem Melanom eine Lymphadenektomie aufgrund des Verdachts auf das Vorliegen einer Lymphknotenmetastase im axillären und inguinalen Bereich. Zwischen Dezember 2015 und März 2017 folgte eine retrospektive Analyse der deskriptiven Statistik, des Auftretens von Rezidiven im Zusammenspiel mit unterschiedlichen Faktoren sowie des Überlebens der Patienten. Weiterhin wurden die Zusammenhänge zwischen verschiedenen Komplikationen und unterschiedlichen Einflussfaktoren betrachtet. Ergebnisse 92 Männer und 58 Frauen wurden untersucht. Das durchschnittliche Alter der Patienten bei Diagnosestellung lag bei 57,52 Jahren. Die Komplikationsrate im Kollektiv dieser Arbeit belief sich auf 35,1 Prozent. Wundheilungsstörungen traten signifikant häufiger bei inguinalen als bei axillären Adenektomie auf (p=0,015). Außerdem wurden bei einer Sekretionsmenge bis 300 ml und über 3000 ml häufiger Wundheilungsstörungen beobachtet. Für Lymphfisteln konnte ein statistisch signifikantes Ergebnis im Zusammenhang mit der Drainagedicke ermittelt werden (Drainagedicke von 12 p=0,016, Drainagedicke von 10 p=0,004). Infizierte Lymphozelen wurden bei Patienten im Alter von bis zu 39 Jahren (p=0,038), bei Probanden mit einer Entnahme von sechs bis zehn Lymphknoten im Rahmen der Lymphknotendissektion (p=0,029) und solchen Patienten, die eine inguinale Dissektion erhielten, statistisch signifikant häufiger nachgewiesen. Gleichermaßen wurde ein vermehrtes Auftreten infizierter Lymphozelen bei rheumatischen Erkrankungen und einer Sekretionsmenge von über 3000 ml nachgewiesen. Ab einer Größe der Lymphknoten über 6,1 cm kam es zu einem vermehrten Auftreten von Störungen der Sensibilität, belegt mit einem p-Wert von 0,039. Keinerlei Zusammenhänge konnten beim Auftreten von postoperativen Nachblutungen ermittelt werden. In 97 Fällen konnte ein Rezidiv detektiert werden, 32 davon im bereits fernmetastasierten Stadium. Im Schnitt wurde ein erneutes Aufflammen der Erkrankung nach 485,67 Tagen bemerkt (maximal 3121 Tage). Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem T-Stadium und einem erhöhten Risiko für das Wiederaufkeimen der Tumorerkrankung konnte für das Stadium T4 ermittelt werden (p-Wert=0,022; Konfidenzintervall 1,23; 13,86). Desgleichen bei der Frage, ob der histologische Befund der Lymphknotendissektion positiv oder negativ ausfiel (p-Wert=0,002; Konfidenzintervall von 1,31; 3,29). In Bezug auf Einflussfaktoren hinsichtlich des Gesamtüberlebens erwiesen sich der Faktor Alter (0,031; CI 1,00; 1,05), ein unbekannter Primarius (p=0,028; CI 1,20; 24,28;) und ein positiver Befund bei der pathologischen Auswertung der entnommenen Lymphknoten (p=0,046, CI 1,01; 3,32;) als statistisch signifikant. Die Anzahl positiver Lymphknoten von 0, 4-6 und über 6 zeigten in der Cox-Regression einen p-Wert unter 0,05, womit eine statistische Signifikanz belegt werden kann. Gleiches gilt für das Auftreten eines Rezidivs (p=0,000; CI 3,37; 57,02). Bei 58 Patienten (38,7 Prozent) konnte ein tödlicher Ausgang im Beobachtungszeitraum festgestellt werden. Die übrigen 92 (61,3 Prozent) Personen waren bei Beendigung der Recherchen entweder noch am Leben oder hatten einen nachweisbaren letzten Kontakt mit der Klinik ohne den späteren Nachweis ihres Todes. Schlussfolgerung Ob eine komplettierende Lymphknotenentfernung weiterhin als therapeutisches Mittel in der Behandlung des malignen Melanoms erhalten werden sollte, bleibt weiterhin offen. Ein Faktum, das in dieser Arbeit ermittelt werden konnte, ist die Feststellung, dass auch nach einer Dissektion Rezidive auftreten können, die zum Tod der Patienten führen. In Anbetracht der hohen Komplikationsrate nach der Operation sollte dieser schwerwiegende Eingriff eher Patienten vorbehalten sein, die im Verlauf ihrer Erkrankung Beeinträchtigungen durch die entsprechenden Metastasten entwickeln. Abzuwarten bleibt, ob Subgruppen innerhalb bestimmter Patientenkollektive von einer komplettierenden Lymphadenektomie profitieren können. Entsprechende Daten zu Probanden mit einer minimalen Tumormasse im Sentinel-Lymphknoten werden in einer aktuellen Studien gesammelt und ab 2023 ausgewertet (EORTC1208/‘Minitub’ Studie). Abstract - Lymphnode dissection as medical treatment for malignant melanoma Purpose For a long time, surgeons considered it best practice to perform oncological resection by surgical elimination of the primary tumor at a sufficient safety margin towards the healthy tissue, followed by the excision of lymph nodes in the drainage route in the form of en-bloc dissection. Whether the complete excision of lymph nodes in the drainage route of an affected sentinel lymph node has an advantageous effect on possible recurrence of the malignant melanoma and life expectancy of the patient is still being discussed. An analysis of the mentioned parameters and possible influencing factors was conducted based on data collected during the treatment of patients in the Homburger University. Methods In the time period between April 2001 and February 2015 a lymph node dissection was performed on 150 patients who suffered from a malignant melanoma due to the suspected case of a lymph node metastasis in the axillary or inguinal area. Between December 2015 and March 2017, a retrospective analysis of the descriptive statistics, the recurrence of a tumor in connection with various factors as well as the survival rate of the patients was carried out. In addition, there was an examination of links between complications and some possible parameters. Results The study included 92 men and 58 women. The average age of the clinical trial participants at point of diagnosis was 57,52. The observed postoperative complication rate was 35,1 percent. Disorder of wound healing occurred significantly more often at inguinal than at axillary dissections (p=0,015). Further, wound healing disorders were more frequent at exudation up to 300 ml and over 3000 ml. A significant correlation was found between lymphatic fistula and the thickness of a drainage of 12 French (p= 0,016) and of 10 French (p=0,004). Infected lymphoceles were significantly correlated with an age of up to 39 years (p=0,038), with patients who had removed 6 to 10 lymph nodes in a complete dissection (p=0,029) and with patients who underwent an inguinal excision. Also, there were more lymphoceles found in connection with rheumatic diseases and an exudation of over 3000 ml. A lymph node size bigger than 6,1 cm was associated with the occurrence of paresthesia (p=0,039).There was no significant correlation between the appearance of postoperative bleedings and the examined factors. 97 patients had a recurrence of their cancer, 32 of them in a metastatic stage. On average the recurrence took place after 485,67 days (with a maximum after 3121 days). A significant correlation between the T-stadium and an increased risk of recurrence was found in association with stadium T4 (p=0,022, CI 1,23; 13,86). Similarly, in case of a histologically proven positive or negative result (p=0,002, CI 1,31; 3,29). Relating to parameters in connection with the overall survival rate, age (0,031, CI 1,00; 1,05), an unknown primary tumor (p=0,028, CI 1,20; 24,28) and a positive result were significant. The number of positive lymph nodes of 0, 4-6 and of more than 6 showed a p-value below 0,05 in the Cox-regression, which proves a statistical significance. The same can be said of recurrence of the tumor (p=0,000; CI 3,37; 57,02). 58 patients (38,7 percent) died during the observation period, 92 patients (61,3 percent) were still alive or had at least one single contact with the hospital without any further evidence of their possible death. Conclusion If the complete resection of lymph nodes after the discovery of a positive sentinel node should still be part of the treatment of a malignant melanoma has not yet been clarified. In fact, this study demonstrates that there is still a chance of recurrence of the tumor even with an excision. In light of a high level of complications after the operation the procedure should be reserved for patients who face impairments in connection with their metastasis. What also remains to be seen is if there are any subgroups within the patient cohort who may possibly benefit from a complete dissection. Appropriate data of patients with small tumor masses in a sentinel lymph node are collected in an ongoing study and are going to be processed in 2023 (EORTC1208/‘Minitub’ Studie).

Abstract - Lymphnode dissection as medical treatment for malignant melanoma Purpose For a long time, surgeons considered it best practice to perform oncological resection by surgical elimination of the primary tumor at a sufficient safety margin towards the healthy tissue, followed by the excision of lymph nodes in the drainage route in the form of en-bloc dissection. Whether the complete excision of lymph nodes in the drainage route of an affected sentinel lymph node has an advantageous effect on possible recurrence of the malignant melanoma and life expectancy of the patient is still being discussed. An analysis of the mentioned parameters and possible influencing factors was conducted based on data collected during the treatment of patients in the Homburger University. Methods In the time period between April 2001 and February 2015 a lymph node dissection was performed on 150 patients who suffered from a malignant melanoma due to the suspected case of a lymph node metastasis in the axillary or inguinal area. Between December 2015 and March 2017, a retrospective analysis of the descriptive statistics, the recurrence of a tumor in connection with various factors as well as the survival rate of the patients was carried out. In addition, there was an examination of links between complications and some possible parameters. Results The study included 92 men and 58 women. The average age of the clinical trial participants at point of diagnosis was 57,52. The observed postoperative complication rate was 35,1 percent. Disorder of wound healing occurred significantly more often at inguinal than at axillary dissections (p=0,015). Further, wound healing disorders were more frequent at exudation up to 300 ml and over 3000 ml. A significant correlation was found between lymphatic fistula and the thickness of a drainage of 12 French (p= 0,016) and of 10 French (p=0,004). Infected lymphoceles were significantly correlated with an age of up to 39 years (p=0,038), with patients who had removed 6 to 10 lymph nodes in a complete dissection (p=0,029) and with patients who underwent an inguinal excision. Also, there were more lymphoceles found in connection with rheumatic diseases and an exudation of over 3000 ml. A lymph node size bigger than 6,1 cm was associated with the occurrence of paresthesia (p=0,039).There was no significant correlation between the appearance of postoperative bleedings and the examined factors. 97 patients had a recurrence of their cancer, 32 of them in a metastatic stage. On average the recurrence took place after 485,67 days (with a maximum after 3121 days). A significant correlation between the T-stadium and an increased risk of recurrence was found in association with stadium T4 (p=0,022, CI 1,23; 13,86). Similarly, in case of a histologically proven positive or negative result (p=0,002, CI 1,31; 3,29). Relating to parameters in connection with the overall survival rate, age (0,031, CI 1,00; 1,05), an unknown primary tumor (p=0,028, CI 1,20; 24,28) and a positive result were significant. The number of positive lymph nodes of 0, 4-6 and of more than 6 showed a p-value below 0,05 in the Cox-regression, which proves a statistical significance. The same can be said of recurrence of the tumor (p=0,000; CI 3,37; 57,02). 58 patients (38,7 percent) died during the observation period, 92 patients (61,3 percent) were still alive or had at least one single contact with the hospital without any further evidence of their possible death. Conclusion If the complete resection of lymph nodes after the discovery of a positive sentinel node should still be part of the treatment of a malignant melanoma has not yet been clarified. In fact, this study demonstrates that there is still a chance of recurrence of the tumor even with an excision. In light of a high level of complications after the operation the procedure should be reserved for patients who face impairments in connection with their metastasis. What also remains to be seen is if there are any subgroups within the patient cohort who may possibly benefit from a complete dissection. Appropriate data of patients with small tumor masses in a sentinel lymph node are collected in an ongoing study and are going to be processed in 2023 (EORTC1208/‘Minitub’ Studie).