The outcome of intraoperative cerebrospinal fluid leak after transsphenoidal resection of sellar neoplasms: technique of closure

Abstract

Hintergrund: Die endonasale transsphenoidale endoskopische Chirurgie hat sich als Standard für die Resektion der sellären Pathologien etabliert. Komplikationen wie z.B. Liquorfistel, Meningitis, Nachblutungen sind zwar gering aber dennoch mit dieser Technik verbunden. Der suffiziente Verschluss der Dura und des Sellabodens ist der entscheidende Schritt um, postoperative Liquorfisteln zu vermeiden. Die nasoseptale Flap-Technik zeigte bislang die besten Ergebnisse in der Literatur, erfordert jedoch Zeit und Erfahrung. Die Verwendung von Lumbaldrainagen zur Vermeidung bzw. Therapie postoperativer Liquorleck ist in der Literatur kontrovers diskutiert. Ziel: Ich analysierte die Effektivität der genutzten mehrschichtigen Verschlusstechnik des Sellabodens und der Dura. Die postoperativen Ergebnisse wurden in Abhängigkeit von der intraoperativen Einstufung von Liquorleck und in Korrelation zu den verwandten Verschlussmaterialien sowie der Anwendung einer Lumbaldrainage untersucht. Methoden: In einer retrospektiven Analyse wurden 280 Patienten untersucht, die sich zwischen Januar 2011 und April 2020 bei sellären Pathologien einer transnasalen transsphenoidalen endoskopischen Operation in unserer Klinik unterzogen. 87 davon wiesen ein intraoperatives Liquorleck auf und wurden in diese Studie eingeschlossen. Die Analysekriterien für das Outcome waren postoperative Komplikationen, Gradierung des intraoperativen Liquorlecks und neue postoperative neue Liquorfisteln. Dies wurde in Bezug zu der operativen Verschlusstechnik, Anlage einer lumbalen Drainage sowie Demografie der Patienten und Histopathologie analysiert. Ergebnisse: Vierundfünfzig Patienten (62%) waren weiblich und 33 (38%) männlich. Das Durchschnittsalter betrug 56,3 14.8 Jahre. Die häufigste histopathologische Diagnose war das hormoninaktive Adenom in 40 Fällen (45%), gefolgt von sezernierenden Adenomen in 16 Fällen (18%). Des Weiteren wurden 8 Fälle von Meningeomen (9%), 6 Fälle von Rathke-Tasche Zysten (7 %), 6 Fälle von Kraniopharyngeomen (7%), 4 Fälle von Kolloidzysten (4%), 4 Chordome (4%) diagnostiziert. Von den 87 Patienten mit intraoperativem Liquorleck wurden 20 Fälle als Grad 1, 37 Fälle als Grad 2 und 30 Fälle als Grad 3 eingestuft. Die üblicherweise, zum Verschluss eines Liquorleck Grad 1 verwendeten Materialien, waren in erster Linie Tachosil (70%), Dura-Ersatz (55%) und autologer Knochen (55%). Im Fall von einem Liquorleck Grad 2 wurden Tachosil (78%), autologer Knochen (57%) und autologes Fett (54%) genutzt. Bei einem Liquorleck Grad 3 wurde eine Kombination von Lumbaldrainage (90%), autologem Fettgewebe (87%) und Faszie (60%) am häufigsten verwendet. Nur 9 (7.8%) Patienten entwickelten eine neue postoperative Liquorfistel und wurden primär konservativ mit Lumbaldrainage behandelt. Aber nur in drei (2.6%) Fällen war die Behandlung erfolgreich. Die verbleibenden sechs (5.2%) Patienten mit persistierender postoperativer Liquorfistel wurden mit einer Revisionsoperation und erneutem Verschluss therapiert. Schlussfolgerung: Die untersuchte mehrschichtige Verschlusstechnik der Sellaregion erwies sich als sicher. Die Studie zeigt eine deutlich geringere intraoperative Liquorfistelrate im Vergleich zu anderen Studien (31 % vs. 56,6 %). Die Rate von neuen postoperativen Liquorfisteln nach der beschriebenen mehrschichtigen Verschlusstechnik war geringfügig geringer als bei nasoseptalen Flaps (3,1 % vs. 3,9 %). Die Effektivität einer lumbalen Dauerdrainage bei postoperativ neu aufgetretener Liquorfistel ist begrenzt. Deshalb sollte im Falle einer neu auftretenden postoperative Liquorfistel direkt eine chirurgische Revision als Therapie erfolgen.

Background: The endonasal transsphenoidal endoscopic surgery has become the standard technique for the resection of pathologies of the sellar region due to its effectiveness and low complication rates. However, there are still some complications associated with this approach such as cerebrospinal fluid (CSF) leak, meningitis, bleeding and more. Closure of the sellar floor after transsphenoidal endoscopic surgery is an extremely important step in order to avoid postoperative CSF leaks. Many closure techniques have been proposed to reduce the rate of postoperative CSF leaks. The vascular nasoseptal pedicled flap has shown the best postoperative outcome. However, this technique requires time and experience. Another aspect in avoiding postoperative CSF leaks is the use of lumbar drains, but its efficacy remains controversial. Objectives: In this study I evaluated the outcome and efficacy of a multilayer closure technique of the sellar floor after transsphenoidal endoscopic approaches for sellar pathologies in correlation to the intraoperative grading of CSF leak and in correlation to the usage and possible benefit of a lumbar drain postoperatively. Methods: I reviewed retrospectively 280 patients who underwent endonasal transsphenoidal endoscopic surgery for pathologies in the sellar region from January 2011 to April 2020 in our hospital. Among them, 87 patients had an intraoperative CSF leak and were included in this study. The outcome was evaluated based on postoperative complications and development of postoperative CSF leak in correlation to the used closure material of dural and skull base reconstruction and use of lumbar drainage. Their association with the intraoperative CSF leak grade, underlying pathology and the demographics of the patients were analyzed as well. Results: From the 87 patients, there was a total of 54 women (62%) and 33 men (38%). The mean age was 56.3  14.8. The most frequent histological diagnosis was non-secreting adenoma in 40 cases (45%), followed by the secreting adenomas with 16 cases (18%). Eight cases of meningioma (9%), six cases of Rathke’s cleft cyst (7%), six cases of craniopharyngioma (7%), four cases of colloid cysts (4%), four chordomas (4%) were observed. The intraoperative CSF grading was based on the classification by Esposito. Of the 87 patients with postoperative CSF leak, 20 cases were classified as grade 1, 37 cases as grade 2 and 30 cases as grade 3. The materials commonly used for the closure of grade 1 CSF leaks were primarily sealant sponge Tachosil ® (70%), followed by dura sealant patch (55%) and bone (55%). For the grade 2 CSF leaks, Tachosil ® (78%), bone (57%) and autologous fat (54%). In the grade 3 CSF leaks, the combination of lumbar drains (90%), autologous fat (87%) and fascia lata (60%) were mainly used. Only nine patients developed a new postoperative CSF leak, and were treated conservatively with lumbar drains, but only three of them were discontinued by this method. The remaining six patients with persistent postoperative CSF leak underwent revision surgery. Conclusions: The analysed multilayer closure technique for the transsphenoidal surgery has been shown to be safe. My study shows a lower intraoperative CSF leak rate compared to other studies , a similar rate of postoperative CSF leak (3.1% vs 3.9%) compared to the pedicled vascular flap and other techniques in literature. The presented study shows the effectiveness of our closure techniques including the intraoperative lumbar drain in different CSF grades. If a postoperative CSF leak appears, the use of lumbar drains to treat it has a poor benefit. In this scenario, once a postoperative CSF leak occurs, it is better to take a decision with direct revision surgery to perform a definitive closure.