Der Stellenwert der neurochirurgischen Behandlung von Patienten mit Hirnmetastasen in der hinteren Schädelgrube : Eine retrospektive Langzeitevaluation einer unizentrischen Studie zwischen 2007 – 2016

Abstract

Im Zeitalter moderner neurochirurgischer Therapieverfahren können Hirnmetastasen der hinteren Schädelgrube mit einem niedrigen Risiko für perioperative Komplikationen operativ behandelt werden. Dennoch wird die adäquate Behandlung infratentorieller Metastasen, besonders die Indikationsstellung zur Resektion, immer noch kontrovers diskutiert. Es existiert bis dato keine standardisierte Therapieform in der Behandlung infratentorieller Hirnmetastasen und die Entscheidung, ob mittels Tumorresektion behandelt wird, wird oft zentrenabhängig getroffen. Darüber hinaus wird in der Literatur häufig eine mutmaßlich schlechtere Prognose der Patienten mit infratentoriellen Metastasen gegenüber Patienten mit supratentoriellen Hirnmetastasen thematisiert. Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie ist es, den Stellenwert der neurochirurgischen Resektion infratentorieller Filiae zu analysieren und die Prognose der Patienten in einer unizentrischen Studie zu evaluieren.

Insgesamt wurden 591 Patienten mit Hirnmetastasen unterschiedlicher Primärtumoren in der Klinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum des Saarlandes in einem Zeitraum von Januar 2007 bis Dezember 2016 behandelt. Davon hatten 95 Patienten (16,1 %) Hirnmetastasen in der hinteren Schädelgrube. Patientendaten, histopathologische, radiologische sowie operative Charakteristika und Merkmale zum postoperativen klinischen Verlauf wurden retrospektiv analysiert.

Während bei 354/591 Patienten (59,9 %) die intrakraniellen Metastasen supratentoriell lagen, hatten 142/591 Patienten (24 %) sowohl supra- als auch infratentorielle Hirnmetastasen und 95/591 Patienten (16,1%) ausschließlich infratentorielle Metastasen. Insgesamt wurden 90/95 Patienten (94,7 %) mit Metastasen in der hinteren Schädelgrube mit einer neurochirurgischen Tumorresektion behandelt. Davon waren 42/90 Patienten (46,7 %) weiblich und 48/90 Patienten (53,3 %) männlich. Während bei 83/90 Patienten (92,2 %) eine singuläre Metastase vorlag, hatten sieben von 90 Patienten (7,8 %) multiple Metastasen. Die vier häufigsten Primärtumoren infratentorieller Hirnmetastasen waren das Bronchialkarzinom bei 38/90 Patienten (42,2 %), gefolgt vom kolorektalen Karzinom bei 16/90 Patienten (17,8 %), dem Mammakarzinom bei zwölf von 90 Patienten (13,3 %) und dem Nierenzellkarzinom bei sieben von 90 Patienten (7,8 %). Dabei stellten, wie in vielen anderen Studien, ein höheres Lebensalter, ein schlechter klinischer Allgemeinzustand, eine hohe Anzahl an Metastasen und eine fortgeschrittene Tumorgröße keine Ausschlusskriterien von der Operation per se dar. Während 69/90 Patienten (76,7 %) einen präoperativen Karnofsky - Index ≥ 70 % hatten, war bei 21/90 Patienten (23,3 %) der Karnofsky - Index < 70 %. Präoperativ litten 24/90 Patienten (26,7 %) an einem obstruktiven Hydrozephalus. Bei neun der 90 Patienten (10,0 %) war die Anlage einer externen Ventrikeldrainage notwendig und bei sechs der 90 Patienten (6,7 %) wurde ein ventrikuloperitoneales / -atriales Shuntsystem aufgrund eines persistierenden oder eines neu aufgetretenen Hydrozephalus implantiert. Bei sieben von 90 Patienten (7,8 %) wurde eine endoskopische Drittventrikulostomie durchgeführt. Die mediane Überlebenszeit betrug 981 Tage. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Überlebenszeit bei Patienten mit infratentoriellen Hirnmetastasen gegenüber Patienten mit supratentoriellen Hirnmetastasen festgestellt werden (p = 0,11).

In dieser retrospektiven Studie waren die infratentorielle Lage der Hirnmetastasen und die operative Therapie nicht mit einem schlechteren Krankheitsverlauf assoziiert. Obwohl die Mehrheit der Patienten mit Hirnmetastasen in der hinteren Schädelgrube in die Erhebung eingeschlossen wurden, konnte keine statistisch signifikant schlechtere Überlebenszeit in Bezug auf Operationskomplikationen und höheres Lebensalter (Durchschnittsalter 64,7 Jahre) der Patienten nach einer neurochirurgischen Tumorresektion nachgewiesen werden. Weiterhin wurde analysiert, dass auch eine operative Behandlung von Patienten in einem leicht reduzierten Allgemeinzustand (Karnofsky Index von ≤ 70 %) keinen statistisch signifikant schlechteren Einfluss auf das Überleben hatte als von den Patienten mit einem Karnofsky Index > 70 %. Erst ab einem fortgeschrittenen reduzierten Karnofsky Index ≤ 60 % konnte ein statistisch signifikant schlechteres Überleben gegenüber den Patienten mit einem Karnofsky Index > 60 % nachgewiesen werden. Patienten, welche sich nach einer bereits erfolgten Tumorresektion einer erneuten neurochirurgischen Behandlung unterziehen mussten, hatten keine statistisch signifikant schlechtere Überlebenszeit als Patienten ohne Reoperation. Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass die Patienten des vorliegenden Kollektivs mit stattgehabter Resektion von Metastasen in der hinteren Schädelgrube kein statistisch signifikant schlechteres Überleben hatten als Patienten mit stattgehabter Resektion von supratentoriellen Hirnmetastasen. Die Ergebnisse lassen die Überlegung zu, dass heutzutage mit Hilfe moderner neurochirurgischer Techniken und zunehmenden Möglichkeiten der Behandlung der Tumorgrunderkrankung die Indikation zur neurochirurgischen Resektion infratentorieller Filiae großzügiger gestellt werden sollte.

Neurosurgical treatment of patients with posterior fossa metastases: Retrospective long - term evaluation of a single center cohort

In times of high - end neurosurgical armamentarium, brain metastases of the posterior fossa can be treated neurosurgically with a low risk of perioperative complications. Nevertheless, the adequate treatment of infratentorial metastases - and particularly the indication for resection – is still under debate. Today there is still no consensus regarding the optimal treatment and the decision to treat surgically is often made based on individual decisions. Moreover, a less favorable outcome of patients with infratentorial metastases compared to patients with supratentorial metastases is still commonly considered in today’s literature. This retrospective study conducted in a single center aimed to analyze the impact of the surgical resection of infratentorial metastases on the patients’ clinical course and survival. Neurosurgical treatment of brain metastases of different primaries was performed in 591 patients in the Department of Neurosurgery, Saarland University Medical Center between 01/2007 and 12/2016. In 95 patients (16.1 %), brain metastases were located in the posterior fossa. Patient data, histopathological, radiological and surgical characteristics as well as the postoperative clinical course was analyzed. In 354/591 patients (59.9 %), brain metastases were located supratentorially, in 142/591 patients (24.0 %), metastases were located supra- and infratentorially and in 95/591 patients (16.1 %), metastases were only located infratentorially. Surgical resection of infratentorial metastases was performed in 90/95 cases (94.7 %) – in 42/90 female patients (46.7 %) and in 48/90 male patients (53.3 %). Whereas 83/90 patients (92.2 %) had a singular metastasis, seven patients (7.8 %) had multiple tumours. Most commonly diagnosed primary tumours for infratentorial metastases were bronchial carcinoma in 38/90 patients (42.2 %), followed by colorectal carcinoma in 16/90 patients (17.8 %), primary mamma carcinoma in 12/90 patients (13.3 %) and renal cell carcinoma in seven/90 patients (7.8 %). Advanced age, poor general condition, multiple metastases or large tumour size were not exclusion criteria per se. In 69/90 patients (76.7 %), preoperative Karnofsky performance status score was ≥ 70 % and in 21/90 patients (23.3 %) Karnofsky performance status score was < 70 %. Preoperatively, 24/90 patients (26.7 %) suffered from obstructive hydrocephalus. In nine/90 patients (10.0 %) an external ventricular drain was necessary. Six patients (6.7 %) had to be treated with ventriculoperitoneal / -atrial shunt insertion due to persistent or new developed hydrocephalus. In seven patients (7.8 %) an endoscopic third ventriculostomy was conducted. The median survival time was 981 days. After tumour resection no statistically significant difference regarding overall survival in patients with infratentorial compared to supratentorial brain metastases was detected (p = 0.11). In the presented retrospective analysis, surgical resection of infratentorial metastases was not related to a less favorable outcome. Further, the inclusion of patients of advanced age (mean age 64.7 years) and the occurrence of complications did not result in a significantly shorter postoperative survival. In addition it was also analyzed that surgical treatment of patients who were in a moderately reduced general condition (Karnofsky performance status score of ≤ 70%) was not associated to a statistically significant shorter survival time in comparison with patients, who were admitted to the hospital with a Karnofsky performance status score > 70 %. Patients with considerable reduced Karnofsky performance status score of ≤ 60 % had a statistically shorter survival time compared to patients with a Karnofsky performance status score of > 60 %. Patients, who had to undergo a reoperation did not show a significantly shorter overall survival compared to patients without a reoperation. In summary, the evaluation of the presented cohort could not confirm a significant difference in survival of patients operated on posterior fossa metastases and patients with resection of supratentorial metastases. Thus, considering today’s modern neurosurgical armamentarium and constant improvement of therapeutic options of the primary disease, the indication for surgical treatment of infratentorial metastases should be more generous.