Prädiktiver Wert des Schweregrads einer Trikuspidalinsuffizienz für das Rezidivrisiko von Vorhofflimmern nach Pulmonalvenenisolation

Abstract

Einleitung: Vorhofflimmern ist weltweit die häufigste Herzrhythmusstörung und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Unter den Risikofaktoren für die Entstehung und das Fortbeschreiten von Vorhofflimmern ist atrioventrikuläre Klappenerkrankung von großem Interesse. Insbesondere die atrioventrikuläre Klappeninsuffizienz führt zu einem ‘Remodeling‘ des Vorhofs durch Volumenüberlastung und ebnet so den Weg für ein Substrat für Vorhofflimmern. Andererseits kann Vorhofflimmern zu einer ringförmigen Erweiterung der Vorhöfe führen, was wiederum zu einer atrioventrikulären Klappeninsuffizienz führen oder diese verschlimmern könnte. Diese funktionelle Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz atrialen Ursprungs tritt insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig auf. Während die Pathophysiologie der Mitralinsuffizienz bei Patienten mit Vorhofflimmern sowie ihre Rolle bei der Rhythmuskontrolle nach Katheterablation bereits beschrieben wurde, gilt dies nicht für die Trikuspidalinsuffizienz. Trikuspidalinsuffizienz kommt bei Vorhofflimmern häufiger als Mitralinsuffizienz vor und ist häufig mit einer hohen Rate an anhaltendem Vorhofflimmern sowie schlechteren kardiovaskulären Folgen verbunden. Fragestellung: Das Ziel der vorliegenden Arbeit war zu untersuchen, ob das Vorliegen einer signifikanten atrioventrikulären Klappeninsuffizienz und insbesondere einer Trikuspidalklappeninsuffizienz das Wiederauftreten nach Pulmonalvenenisolation von Vorhofarrhythmien vorhersagen könnte. Darüber hinaus untersuchten wir, ob sich der Schweregrad der atrioventrikulären Klappeninsuffizienz nach dem Eingriff verbessern ließe. Schließlich untersuchten wir, ob die Ablation anderer Stellen, an denen der rechte Vorhof beteiligt ist, die Rezidivraten atrialer Arrhythmien bei Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz beeinflussen könnte. Methoden: In unsere Studie wurden Patienten aufgenommen, bei denen zwischen 2018 und 2021 zum ersten Mal eine Pulmonalvenenisolation aufgrund symptomatischen Vorhofflimmerns durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 320 Patienten mit verfügbaren echokardiographischen Daten sowohl zu Studienbeginn als auch bei der Nachuntersuchung eingeschlossen. Die Patienten wurden für mindestens 6 Monate nachbeobachtet, inkl. der Durchführung einer Langzeit-EKG. Wir untersuchten, ob das Vorliegen einer signifikanten Trikuspidal- oder Mitralklappeninsuffizienz zu Studienbeginn und 6 Monate nach dem Eingriff das Wiederauftreten einer Vorhofarrhythmie vorhersagte. Als signifikant wurde eine mäßige bis schwere Insuffizienz definiert. Darüber hinaus, haben wir den Schweregrad der Trikuspidal- und Mitralinsuffizienz vor und 6 Monate nach dem Eingriff verglichen.Ergebnisse: Zum Studienbeginn wurde bei 13,1% der Patienten eine signifikante Trikuspidalklappeninsuffizienz und bei 10,9% eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz dokumentiert. Sechs Monate nach der Pulmonalvenenisolation verringerte sich der Anteil der Patienten mit signifikanter Trikuspidal- (13,1% auf 7,2%; p<0,001) und Mitralklappeninsuffizienz (10,9% auf 6,6%; p<0,001) deutlich. Bei Patienten ohne postinterventionelle Verbesserung der signifikanten Ausgangs-Trikuspidalklappeninsuffizienz, war die Dilatation des rechten Vorhofs zu Studienbeginn ausgeprägter (rechtsatriale Fläche 20,2 ± 4,4 vs. 26,6 ±8,3 cm²; p=0,002). Das Vorhandensein einer signifikanten Trikuspidalklappeninsuffizienz, insbesondere ohne Verbesserung während der Nachbeobachtung erhöhte das Risiko von Vorhofarrhythmie-Rezidiven. Auch nach dem Propensity-Score-Matching blieb die Trikuspidalklappeninsuffizienz zu Studienbeginn ein unabhängiger Risikoprädiktor für wiederkehrende Vorhofarrhythmien (HR 2,2 [95%-KI, 1,1– 4,9]; p = 0,045). Eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz war nicht mit einem erhöhten Risiko für Vorhofarrhythmien verbunden. Diskussion: Die vorliegende Analyse unterstützt die wachsende Menge an Literatur, indem sie einen Zusammenhang zwischen Trikuspidalinsuffizienz und anhaltendem Vorhofflimmern sowie einer Dilatation des rechten Vorhofs aufzeigt. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass die Pulmonalvenenisolation bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern bei einem erheblichen Anteil zu einer Verbesserung des Grades der Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz führen kann. Interessanterweise wurde dargestellt, dass der Schweregrad der Trikuspidalklappeninsuffizienz, insbesondere in Fällen ohne Verbesserung 6 Monate nach dem Eingriff, ein unabhängiger Risikoprädiktor für das Wiederauftreten einer Vorhofarrhythmie nach Katheterablation ist, der sich als weitaus bedeutsamer erwies als das Vorliegen einer Mitralklappeninsuffizienz. Weitere Studien sind erforderlich, um die Entwicklung und das Fortbestehen von Vorhofarrhythmien bei Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz besser zu verstehen und möglicherweise individuelle Ablationsziele zu lokalisieren

SEVERITY OF TRICUSPID REGURGITATION PREDICTS RISK OF ATRIAL FIBRILLATION RECURRENCE AFTER PULMONARY VEIN ISOLATION Introduction: Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia worldwide, constituting a cause for increased morbidity and mortality. Among the risk factors for the development and persistence of atrial fibrillation, the role of atrioventricular valve disease is of great interest. In particular atrioventricular valve regurgitation causes atrial remodeling through volume overload and thus paves the way for a substrate for atrial fibrillation. On the other hand, atrial fibrillation can lead to annular dilatation of the atria, which could in turn develop or deteriorate atrioventricular regurgitation. This functional mitral or tricuspid regurgitation of atrial origin is quite common in patients with atrial fibrillation. However, while the pathophysiology of mitral regurgitation in patients with atrial fibrillation as well as its role in rhythm control after catheter ablation has already been investigated, the same does not apply for tricuspid regurgitation. Tricuspid regurgitation in the setting of atrial fibrillation is actually more common than mitral regurgitation and is frequently associated with high rates of persistent atrial fibrillation as well as worse cardiovascular outcomes. Aims: Our aim was to investigate whether the presence of significant atrioventricular valve regurgitation and particularly tricuspid regurgitation could predict the recurrence of atrial arrhythmias. Moreover, we examined whether the degree of severity of atrioventricular valve regurgitation could be improved after pulmonary vein isolation. Finally, we studied if the ablation of other sites involving the right atrium could affect the recurrence rates of atrial arrhythmias in patients with tricuspid regurgitation. Methods: Patients who underwent first-time pulmonary vein isolation due to symptomatic atrial fibrillation between 2018 and 2021 were enrolled in our study. A total of 320 patients with available echocardiographic data at baseline as well as at follow-up were included. All patients had a follow-up for at least 6 months, including a twenty-four-hour-Holter-ECG. We examined whether the presence of significant tricuspid or mitral valve regurgitation at baseline and 6 months after the procedure predicted the recurrence of atrial arrhythmia. Moderate to severe insufficiency was defined as significant. Moreover, we compared the severity of tricuspid and mitral regurgitation before and 6 months after the procedure. Results: At baseline, significant tricuspid regurgitation was documented in 13.1% of patients and significant mitral regurgitation in 10.9%. Six months after pulmonary vein isolation, the proportion of patients with moderate to severe tricuspid (13.1% to 7.2%; p<0.001) and mitral valve regurgitation (10.9% to 6.6%; p<0.001) decreased significantly. In patients without postinterventional improvement in significant baseline tricuspid regurgitation, baseline right atrial dilatation was more pronounced (right atrial area 20.2 ± 4.4 vs. 26.6 ± 8.3 cm²; p = 0.002). The presence of significant tricuspid regurgitation, particularly in patients without improvement throughout the 6-month follow-up period, increased the risk of atrial arrhythmia recurrence. Even after propensity score matching, tricuspid valve regurgitation at baseline remained an independent risk predictor for recurrent atrial arrhythmias (HR 2.2 [95% CI, 1.1–4.9]; p = 0.045). Significant mitral regurgitation was not associated with an increased risk of atrial arrhythmias, neither at baseline nor at follow-up. Discussion: The present analysis supports the growing amount of literature, by displaying a link between tricuspid regurgitation and persistent atrial fibrillation as well as right atrial enlargement. Furthermore, it was demonstrated that pulmonary isolation for patients with symptomatic atrial fibrillation could lead to an improvement of the grade of mitral and tricuspid regurgitation in a significant proportion of patients. Interestingly, it was shown that tricuspid regurgitation, particularly in patients without improvement throughout the follow-up, is an independent risk predictor for atrial arrhythmia recurrence after catheter ablation, which proved far more significant than the presence of mitral regurgitation. Further trials are needed in order to better understand the development and persistence of atrial arrhythmia in patients with tricuspid regurgitation as well as to possibly locate individualized ablation targets.