Vergleich der Komplikationsraten nach Carotis-Stenting aus den Jahren 2009 bis 2010 und 2017 bis 2020: Ist ein Fortschritt in der Therapie der Carotisstenose über einen Zeitraum von zehn Jahren zu verzeichnen? Welche Risikofaktoren können für einen periinterventionellen Schlaganfall identifiziert werden?

Abstract

Hintergrund: Die CREST-Studie, die bereits vor 12 Jahren veröffentlicht wurde, setzte neben wenigen anderen großen randomisiert kontrollierten Studien einen Meilenstein in der Betrachtung des periinterventionellen Schlaganfallrisikos nach Carotis-Stentangioplastie (CAS). Sie bildete die Grundlage für viele Empfehlungen in Leitlinien, so auch für die aktuelle, deutsche S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Carotisstenose und für die der European Society of Vascular Surgery. In einem Zukunftsausblick schätzen die Autoren eine Komplikationsrate von 1-2% bei asymptomatischen und 3-4% bei symptomatischen Patienten. Diese Arbeit untersucht mehr als zehn Jahre nach CREST die 30-Tage-Komplikationsrate nach CAS am Patientenkollektiv des UKS. Methoden: In dieser Single-Center-Studie werden retrospektiv 30-Tage-Komplikationsraten nach CAS exemplarisch am Patientenkollektiv des UKS Homburg aus den Jahren 2009 bis 2010 und 2017 bis 2020 untersucht und verglichen. In einer Subgruppenanalyse werden jeweils asymptomatische und symptomatische Patienten (TIA oder Amaurosis fugax) in Bezug auf das Komplikationsrisiko miteinander verglichen. Primäre Endpunkte waren Schlaganfall, stumme Ischämie, TIA, Amaurosis fugax und Hyperperfusionssyndrom innerhalb der ersten 30 Tage nach CAS. Ergebnisse: Bei den 110 Patienten aus 2009 und 2010 und den 112 Patienten aus 2017 bis 2020 konnte eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Komplikationsrate über die Zeit festgestellt werden. Dabei konnte für die gesamte Population neben der Reduktion der Rate an stummen Ischämien (10,0% vs. 0,9%; p = 0,003) ebenfalls eine signifikante Reduktion der periinterventionellen Schlaganfälle von neun (8,2%) auf einen (0,9%) festgestellt werden (p = 0,01), Myokardinfarkte und Tode aufgrund der Intervention traten nicht auf. Der Trend der Reduktion der Komplikationsraten konnte vor allem am asymptomatischen Patientenkollektiv (57,25% vs. 95,2%, p < 0,001) beobachtet werden, wenngleich in der Gruppe der symptomatischen Patienten in 2017 bis 2020 kein einziger primärer Endpunkt aufgetreten ist (80,6% vs. 100%, p = 0,024). Mögliche Einflussfaktoren auf unerwünschte neurologische Ereignisse wurden mittels binär logistischer Regression getestet, wobei für unser Patientenkollektiv lediglich das Stent-Design einen signifikanten Einfluss zeigte. Opened-cell Stents wiesen im Vergleich zu close-cell Stents ein vierfach höheres Risiko für unerwünschte neurologische Ereignisse auf (OR 0,244; p = 0,002), während die Echogenität in der Ultraschall-Untersuchung keinen signifikanten Einfluss zeigte (echoarm vs. echoreich OR 2,381; p = 0,052). Fazit: Für das Patientenkollektiv des UKS aus den Jahren 2009 bis 2010 und 2017 bis 2020 konnte eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Komplikationsraten nach CAS festgestellt werden, wobei die Rate an periinterventionellen Schlaganfällen im Patientenkollektiv des UKS selbst die Schätzung des Schlaganfallrisikos der CREST-Autoren unterschreitet. Eine gesonderte Betrachtung symptomatischer Patienten nach TIA und Amaurosis fugax im Vergleich zu solchen nach Schlaganfall wäre sinnvoll.

Comparison of complication rates of carotid stenting in 2009-2010 and 2017-2020: is there any improvement in therapy of carotid stenosis over a time period of nearly ten years? Which risk factors for periinterventional stroke could be identified? Background: Almost twelve years ago, the CREST trial as one of the biggest randomized controlled trials set a milestone by investigating the periinterventional stroke risk for patients undergoing carotid artery stenting (CAS) in comparison to the perioperative stroke risk of patients receiving treatment by carotid endarterectomy (CEA). That is why the CREST trial and its following publications about risk factors for periprocedural stroke and death are quite often cited, even in the latest German guidelines for diagnostics and treatment of the carotid stenosis in 2020 and the guidelines from the European Society for Vascular Surgery (ESVS) in 2017. The conclusion of the CREST study contained a future prospect, comprised of the authors’ estimation of a periinterventional complication rate for asymptomatic patients of 1-2% and for symptomatic patients of 3-4% after CAS by 2020. Approximately ten years later, our intention was to investigate the periinterventional complication rate for patients treated at UKS in Homburg. Methods: In this retrospective single-center study, we investigated the complication rate for patients undergoing carotid artery stenting at UKS in 2009-2010 and 2017-2020 and assessed differences between these two groups. Furthermore, we compared asymptomatic and symptomatic patients concerning periinterventional stroke risk. The primary endpoints were defined as any neurological deficit caused by an ipsilateral circulatory disorder (covering transient ischemic attack, amaurosis fugax, minor/major stroke, hyperfusion syndrome), myocardial infarction or death within 30 days after the procedure. Results: For 222 patients undergoing CAS because of a carotid stenosis, we could show a significant reduction for the primary endpoints over time comparing the patients of 2009-2010 and these of 2017- 2020. Besides the reduction of silent ischemia (10.0% vs. 0.9%; P = 0.003), there was a significant reduction in stroke rates (8.2% vs. 0.9%; P = 0.01) among the whole collective. The periinterventional stroke risk for asymptomatic patients was 8.9% in 2009-2010 and 1.2% in 2017-2020 (P < 0.001) with a significant difference in the risk of silent ischemia (12.7% vs. 1.2%; P = 0.004). The corresponding rates among symptomatic patients were 6.5% vs. 0% (P = 0.492) and 3.2% vs. 0% (P = 0.999). In 2017- 2020, there were no complications registered after CAS among symptomatic patients. We could not detect any myocardial infarctions or deaths within the 30-days-period for the whole study population. Using binary logistic regression, our findings suggest that there is a four times increased risk for neurological complications when used an opened-cell Stent compared to a close-cell Stent (OR 0.244; P = 0.002) whereas the echogenity of the plaque in ultrasound investigation was no significant determining factor for stroke (echolucent vs. echogenic OR 2.381; P = 0.052). Conclusion: We could prove a significant reduction in periinterventional stroke risks after CAS among our asymptomatic and symptomatic patients from 2009-10 to 2017-2020 treated at UKS in Homburg. Furthermore, the investigated overall stroke risk undercut the suggested stroke risk of 1-2% for asymptomatic patients by the CREST authors. Due to the minimal risk for our symptomatic patients, we consider the sperate investigation of stroke risks for symptomatic patients after TIA or Amaurosis fugax.