Impakt der Endoskopie in der selektierten Therapie des Hydrocephalus

Abstract

Die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunt-Systems ist eine der häufigsten Therapien in der Behandlung des pädiatrischen und adulten Hydrozephalus. Die korrekte Anlage eines Ventrikelkatheters ist ein fundamentaler Faktor, der eine klinische Besserung und die Shunt- Funktionalität kritisch beeinflusst [10, 34]. Unabhängig vom technologischen Fortschritt ist die Fehlerrate der Ventrikelkatheteranlage hoch, sie variiert zwischen 20 und 50 Prozent [1, 20, 28, 29, 33]. Die Okklusion des proximalen Katheterlumens gilt als die wichtigste Ursache für eine Shunt-Dysfunktion [1, 10, 29, 32] und die Position des Ventrikelkatheters beeinflusst die Shunt-Funktionalitäts-Rate [27]. Die klassische freihändige Standardtechnik für Shunting, die auf anatomischen Landmarken basiert, ist eine einfache Technik. In der Praxis zeigte sich aber, dass eine mit bis zu 45 Prozent hohe Fehllagerate des zentralen Katheters festzustellen war [1, 16, 21]. Derzeit stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, um die korrekte Katheteranlage zu optimieren. Neuronavigation, Ultraschall oder Smartphone-gestützte Assistenz wurden bereits in der Hydrozephalus-Therapie eingesetzt und gelten als vielversprechende Methoden zur Erhöhung der Genauigkeit bei der Ventrikelkatheteranlage [9, 14, 19, 21, 32]. Die kritische Nutzung eines Endoskops bei der Behandlung des Hydrozephalus wurde in den letzten Jahren zunehmend in Betracht gezogen. Das intraluminale ShuntScope wurde als wertvolle diagnostische Alternative in der Behandlung des Hydrocephalus eingesetzt [2–4]. Dennoch besteht kein grundlegender Konsens zur Rolle der Endoskopie bei der Anlage eines Ventrikelkatheters. Die Debatte bezüglich der optimalen intraoperativen diagnostischen Methoden wird weiterhin kontrovers geführt. Die vorliegenden Untersuchungsserien illustrieren mehrjährige klinische und neurochirurgische Erfahrungen in der ShuntScope-gestützten Behandlung bei verschiedenen Formen des Hydrocephalus. Die Ätiologie des Erwachsenen-Hydrozephalus weicht signifikant vom pädiatrischen Hydrozephalus ab. Die erhöhte Prädilektion für intraventrikuläre Blutungen und Infektionen sowie für eine erhöhte Shunt-Dysfunktion und eine erhöhte Rezidivrate hinsichtlich der Liquorzirkulationsstörung bei Kindern stellen eine Besonderheit bei der Behandlung der pädiatrischen Hydrozephalus-Fälle dar. Im Gegensatz zu Kindern wurde die Indikation zur intraoperativen Anwendung des ShuntScope bei erwachsenen Hydrozephalus-Patienten selten gestellt. Für die Objektivierung und die Bewertung der intraoperativ erhobenen Bildqualität wurde eine eigene Bildqualität-Skala vorgeschlagen und in Studien verwendet. In den Serien mit pädiatrischem Hydrozephalus wurde in 84,5 Prozent der Fälle ein zufriedenstellendes Bild erreicht, beim Erwachsenen-Hydrozephalus betrug der Wert 87,3 Prozent. In Serien mit pädiatrischem Hydrozephalus wurde kein statistisches Korrelat zwischen der erreichten ShuntScope-bedingten Bildqualität und der korrekten Lage des zentralen Katheters beobachtet (p-Wert 0,290). Dies war jedoch bei adultem Hydrozephalus der Fall (p-Wert < 0,001). Unter speziellen Umständen – bei posthämorrhagisch postinfektiösem Hydrozephalus – kann der Liquor cerebrospinalis eine erhöhte Proteinmenge enthalten, was zu einer verschwommenen Bildqualität führt. Interessanterweise wurde im Rahmen der vorliegenden Untersuchungen trotz solcher Hindernisse sowohl bei Kindern als auch in den Serien mit adulten Betroffenen keine statistische Korrelation zwischen der Bildqualität und dem Typ des Hydrozephalus beobachtet (p-Wert 0,190 für pädiatrische Hydrozephalen und 0,484 für die Erwachsenen-Hydrozephalen). Entgegen der Erwartung wurden trotz der eingeschränkten oder sogar mangelhaften Bildqualität in zwei Fällen die radiologisch verifizierte optimale Ventrikelkatheterposition Grad I und in sechs Fällen Grad II erreicht – ohne dass die Katheter revidiert werden mussten (in der Serie der adulten Hydrozephalen) – und in neun Fällen in der pädiatrischen Serie (sechs Fälle mit Grad I und drei Fälle mit Grad II). In einem Fall wurde der Katheter extraventrikulär unter schlechter Bildqualität implantiert, was am Folgetag revidiert werden musste. Die tiefgreifende intraoperative intraventrikuläre Orientierung bei Ventrikelasymmetrie, z. B. bei der tumorbedingten Obstruktion und der Schlitzventrikel beim Pseudotumor cerebri sind kritisch für die sichere und korrekte Ventrikelkatheteranlage. Die ShuntScope-Assistenz soll vor allem bei schweren und komplexen morphologischen Verhältnissen berücksichtigt werden. Die häufigste Indikation für die Applikation des ShuntScopes war sowohl im erwachsenen als auch im pädiatrischen Hydrozephalus eine tumor- oder zystenbedingte Liquorabflussstörung. Die optimale Anlage des Ventrikelkatheters (Grad I) wurde bei 79,37 Prozent der Verfahren der Erwachsenen- und bei 77 Prozent der Kinderserie erreicht. Basierend auf den dargelegten Ergebnissen kann resümiert werden, dass die ShuntScope-assistierte Technik einen bemerkenswert positiven Einfluss hat und zu einer korrekten Anlage des Ventrikelkatheters beiträgt. Die intraoperative ShuntScope-assistierte intraventrikuläre Exploration konnte in der Mehrheit der analysierten Fälle wichtige Informationen zur intraventrikulären Orientierung und zur endgültigen Positionierung des Katheters beisteuern. Die erfolgreiche Behandlung der Aquäduktstenose stellt durch ihre besonderen Eigenschaften und die vielfältige Ätiologie eine Herausforderung dar. Die endoskopische transaquäduktale Stentimplantation hat sich zu einer wertvollen Alternative für die Behandlung der Aquäduktstenose bei einem isolierten vierten Ventrikel, entwickelt [8, 12, 13, 17, 23, 26]. Die beste Behandlungsoption für andere Formen der Aquäduktstenose, z. B. die periaquäduktale tumorbedingte Aquäduktkompression bei pädiatrischen Patienten, ist nach wie vor umstritten. Mehrere Autoren empfehlen die endoskopische Drittventrikulozisternostomie bei tumorbedingter oder membranöser Aquäduktstenose als Erstlinientherapie vor Shunt oder Stent [13, 22, 26]. Ein einheitlicher Konsens über den besten endoskopischen Ansatz gibt es nicht, und die Debatte über das optimale Therapieparadigma bleibt ungelöst. In der vorliegenden Arbeit wurden unsere Erfahrungen mit dem endoskopischen transaquäduktalen Stentimplantation diskutiert. Die Liquorzirkulationsstörung wurde durch einen Tumor im Aquädukt (2 Fälle), im Thalamus/Mesencephalon (1 Fall) und im dritten Ventrikel (1 Fall), in der Lamina tecti (1 Fall), verursacht. Bei pädiatrischen Patienten sind intraventrikuläre Tumoren häufig eine Ursache für einen obstruktiven Hydrozephalus. Daher sind bei der neurochirurgischen Entscheidungsfindung die beiden wichtigsten therapeutischen Strategien, nämlich die Wiederherstellung der Liquorzirkulation und die Tumorbiopsie, von entscheidender Bedeutung. Die Lokalisation des Tumors, und der Grad der aquäduktalen Kompression sollten präoperativ sorgfältig analysiert werden. Die Planung der Trajektorie für die Tumorbiopsie und die transaquäduktale Stentimplantation werden durch einige der oben genannten Faktoren bestimmt. Tumoren, die sich im distalen Teil des dritten Ventrikels und im periaquäduktalen Bereich befinden, können durch den kontralateralen transventrikulären Zugang erfolgreich erreicht werden, was eine direkte Sicht auf den Tumor ermöglicht. Durch den gleichen Korridor kann der transaquäduktale Stent implantiert werden. Bei der durch den Tumor verzerrten intraventrikulären Anatomie, der Verengung des distalen Teils des dritten Ventrikels und des Aquädukteingangs kann die zusätzliche Verwendung eines intraluminalen ShuntScopes oder eines flexiblen Endoskops aufgrund der geringeren Invasivität im Vergleich zu einem starren Standardendoskop sehr vorteilhaft sein. Die Verwendung eines Gaab-Endoskops mit abgewinkelten Teleskopen (30°, 45°, 70°) ermöglicht eine maximale panoramische Exploration des Aquädukteingangs. Es ist auch wichtig zu betonen, dass die transaquäduktale Stentanlage nur dann durchgeführt werden sollte, wenn die anatomischen Orientierungspunkte klar identifiziert sind. Im Zweifelsfall sollte ein ventrikuloperitonealer Shunt oder eine Drittventrikulozisternostomie in Betracht gezogen werden. Die gleichzeitige Anwendung eines flexiblen Endoskops bietet einige zusätzliche Vorteile. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde der Einsatz eines flexiblen Endoskops in einem Fall in Betracht gezogen. Der Hauptgrund war, die intraaquäduktalen gliotischen Membranen vor der Stentanlage zu perforieren und den vierten Ventrikel zu explorieren. Die Verwendung der kombinierten endoskopischen Technik war vorteilhaft. Es trug dazu bei, die operative Effektivität zu optimieren, indem jeder der inhärenten Vorteile jedes Endoskops genutzt wurde, während gleichzeitig die Einschränkungen jeder endoskopischen Visualisierungstechnik ausgeglichen und überwunden wurden. Abgesehen von der verwendeten Technik sind intraoperative Komplikationen nicht immer vermeidbar. In der vorliegenden Serie lag eine leichte Fornixkontusion vor (1 Fall). Die erfolgreiche transaquäduktale Stentanlage wurde in allen vorgestellten Fällen erreicht. Es wurde keine technikbedingte Morbidität beobachtet. Basierend auf den Ergebnissen wurden die diskutierten Aspekte der vorgestellten Technik beleuchtet. Das soll Anregung sein, diese Technik bei gut ausgewählten Patienten zukünftig in Betracht zu ziehen. Zusammenfassend spielt die endoskopische Visualisierung in der selektierten Therapie des Hydrozephalus eine sehr wichtige Rolle. Die ShuntScope-gestützte Technik ist eine gute diagnostische Alternative, die wichtige Informationen für die endgültige Ventrikelkatheter- oder Stentanlage liefert. Damit kann eine hohe Rate an optimalen Katheteranlagen und deren langfristige Funktionalität erreicht werden.