Vergleich unterschiedlicher Lokalisationen zentralvenöser Katheter bei Patienten einer operativen Intensivstation : Eine einjährige Beobachtungsstudie

Abstract

Einführung Die Anlage zentralvenöser Katheter (ZVK) gehört zu den häufigsten invasiven Maßnahmen auf Intensivstationen. Trotz Fortschritten bei der Anlagetechnik und verbesserter Hygiene sind ZVK häufig mit Komplikationen assoziiert. Als Anlageort (Lokalisation) kommen die Vena jugularis (VJ), die Vena subclavia (VSc) und die Vena femoralis (VF) infrage. In diesem Qualitätsmanagement-Projekt sollten daher Komplikationsraten dieser Lokalisationen erfasst und verglichen werden. Methode Die einjährige prospektive Beobachtungsstudie wurde mit Zustimmung der Ethikkommission der Ärztekammer des Saarlandes (Kenn-Nr.: 08/21) durchgeführt. Von Juli 2020 bis Juli 2021 wurden alle Patienten der Interdisziplinären Operativen Intensivstation des Universitätsklinikums des Saarlandes eingeschlossen, bei denen auf der Station ein ZVK angelegt worden war, oder die mit einliegendem ZVK aufgenommen und mindestens sieben Tage auf der Station behandelt worden waren. Es wurden Daten über Anlage, Komplikationen, Liegedauer und Entfernung erhoben. Ein bezüglich der Lokalisation verblindeter Untersucher bewertete Katheter-assoziierte Infektionen anhand von Infektwerten, mikrobiologischer Befunde sowie weiterer möglicher Sepsisfoci. Zuletzt wurde eine Befragung der Pflegefachkräfte zum Handling der ZVK durchgeführt. Ergebnisse In der Studie konnten 320 Patienten mit insgesamt 495 ZVK (319 VJ-, 103 VSc- und 73 VF-ZVK) ausgewertet werden. Durch eine Schulungsmaßnahme zur Ultraschall-gesteuerten Punktion der VSc (sogenannte „in plane“-Technik) mit Hilfe eines Mikrokonvex-Schallkopfes konnte der Anteil an VSc-ZVK signifikant von 16% auf 50% gesteigert werden. VSc-ZVK wurden häufiger auf der Intensivstation als im OP und häufiger im Rahmen von Katheterwechseln angelegt. Bei einer ZVK-Anlage in die VJ wurde ein Pneumothorax dokumentiert, bei Anlagen in der VSc und VF traten dagegen keine schwerwiegenden Komplikationen auf. Die mittlere Liegedauer lag bei 11,6 Tagen und unterschied sich zwischen den Lokalisationen nicht. Im Verlauf kam es zur Dislokation von insgesamt 18 VJ-ZVK (8,0%) und 4 VF-ZVK (8,4%). VSc-ZVK dislozierten signifikant seltener (n= 1/103; 1,2%). Die Einstichstellen von VJ-ZVK wurden fünfmal (7%) als eitrig und dreimal (4%) als stark gerötet beschrieben. Bei den anderen Lokalisationen kam dies nicht vor. Etwa ein Drittel der ZVK aller Lokalisationen wurde bei Verdacht auf einen Katheter-assoziierten Infekt entfernt. Dieser bestätigte sich signifikant häufiger bei VF- (31%) als bei VJ- (17%) und VSc-ZVK (7%). In der Pflegebefragung gab die Mehrzahl der Pflegekräfte an (n= 15/20, 2 Enthaltungen), VSc- gegenüber VJ-ZVK auf Grund des einfacheren Handlings und der besseren Fixiermöglichkeiten zu bevorzugen. Schlussfolgerungen In der Zusammenschau der Befunde dieser Doktorarbeit, sowie der Fachliteratur, kann eine Empfehlung für die Bevorzugung der ZVK-Lokalisation in der V. subclavia für eine längere Liegedauer bei kritisch kranken Patienten einer Intensivstation ausgesprochen werden.

1.2. Summary Introduction The insertion of central venous catheters (CVC) is one of the most commonly performed invasive measures in intensive care units (ICU). Despite advances in insertion techniques and improved hygiene, CVCs are often associated with complications. Possible locations are the internal jugular, the subclavian and the femoral veins. In this quality management project, therefore, complication rates of CVCs in these different locations were evaluated. Methods This one-year prospective observational study was carried out with the approval of the ethics committee of the Saarland Medical Association (reference no.: 08/21). From July 2020 to July 2021, all patients of the Interdisciplinary Operative ICU of the Saarland University Hospital who had undergone insertion of a CVC in the ICU or else who had been admitted with an indwelling CVC and treated in the ICU for at least seven days were included. Data on catheter insertion, complications, duration of use and catheter removal were collected. A blinded examiner evaluated catheter-associated blood stream infections based on laboratory values, microbiological findings and other possible sepsis foci. Last not least, a survey of the nursing staff about handling of CVCs and preferences was carried out. Results In the study, 320 patients with a total of 495 CVCs (319 jugular, 103 subclavian, and 73 femoral CVCs) were evaluated. After intensive training of medical staff on the in-plane ultrasound-guided puncture of the subclavian vein using a microconvex ultrasound probe, the frequency of subclavian CVCs increased significantly from 16% to 50%. Subclavian CVCs were inserted more frequently in the ICU than in the operating theatre and more frequently when a CVC had to be changed. Only one pneumothorax was documented during CVC insertion into the jugular vein, but no serious complication occurred during CVC insertions in the subclavian or femoral veins. A total of 18 jugular (8.0%) and 4 femoral CVCs (8.4%) slipped out inadvertently. On the other hand, subclavian CVCs slipped out significantly less frequently (only one CVC, 1.2%). The puncture sites of jugular CVCs were described five times as purulent (7%) and three times as severely reddened (4%). This was never noticed with CVCs in the other locations. About one third of CVCs of all locations were removed after a catheter-associated blood stream infection had been suspected. This was confirmed significantly more frequently after removal of femoral (31%) compared to jugular (17%) and to subclavian CVCs (7%). In the nursing survey, the majority of nurses (15 out of 20 with 2 abstentions) stated that they preferred the subclavian over the jugular location because of easier handling and better fixation options. Conclusion In the light of the reviewed literature and of the observations made in this study, it may be concluded that the subclavian access should be preferred over the jugular and femoral access for insertion of CVCs in critically ill patients with longer stays in the ICU.