Die Langzeitergebnisse der Anwendung von Fibrinklebung in der Phakotrabekulektomie

Abstract

1.1 Deutsche Zusammenfassung Hintergrund und Ziele: Seit der Einführung der klassischen Trabekulektomie wurden verschiedene Modifikationen vorgenommen, um das intra- und postoperative Trauma zu reduzieren, die Gefahr einer Vernarbung mit dem Risiko des Filterkissenversagens zu minimieren und den Patientenkomfort zu verbessern. Die konventionelle Naht der Bindehaut hat mehrere Nachteile. Die Naht ist ein Fremdkörper, nimmt nicht am Wundheilungsprozess teil und induziert meist eine Entzündungsreaktion der Bindehaut. Außerdem verursachen Bindehautnähte Beschwerden wie Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Epiphora und damit vermehrtes Blendungsempfinden. Diese Nachteile der Bindehautnaht können durch die Fibrinklebung vermieden bzw. reduziert werden. Der Fibrinkleber ist ein biologischer Zweikomponentenkleber, der die letzte Stufe der natürlichen Koagulation imitiert und innerhalb weniger Sekunden einen wasserdichten Wundverschluss erzeugt. Wegen seiner natürlichen Herkunft fördert der Fibrinkleber den Wundheilungsprozess und wird innerhalb von zwei Wochen vom Gewebe abgebaut. Durch die glatte und schnelle Bindehautabdichtung wird dies vom Patienten gut vertragen und im Vergleich zur Naht ruft der Fibrinkleber keine zusätzliche Bindehautreizung hervor. Dadurch ermöglicht er auch eine schnellere visuelle Rehabilitation des Patienten und verringert vermutlich auch die Vernarbungstendenz des Sickerkissens. Außerdem spart die Fibrinklebung Operationszeit und schont die Bindehaut. Das Ziel der Studie war eine langfristige Untersuchung von Phakotrabekulektomien, bei denen zur Bindehautabdichtung Fibrinkleber anstatt der üblichen Nylonnaht verwendet wurde. Zu diesem Zweck wurde eine retrospektive Analyse im Hinblick auf die primären und sekundären Endpunkte vorgenommen. Methodik: Eingeschlossen wurden alle Patienten mit Koinzidenz von fortgeschrittenem, medikamentös nicht optimal einstellbarem Glaukom und Katarakt, die zwischen 2009 und 2013 eine Phakotrabekulektomie mit Fibrinklebung an der Augen-Praxis-Klinik Esslingen erhielten. Insgesamt konnten 72 Augen bei 49 Patienten in die Studie aufgenommen und bis zum Jahr 2016 nachverfolgt werden. Das durchschnittliche Follow-up betrug 59±18 (von 36 bis 84) Monate. Eingeschlossene Glaukomdiagnosen waren POWG, PEX-Glaukom und Pigmentdispersionsglaukom. Langzeit untersucht wurden die primären Endpunkte (Augeninnendruck, Therapieerfolg und die medikamentöse Therapie) sowie die sekundären Endpunkte (Visus, Früh- und Spätkomplikationen). Als Therapieerfolg wurde das Erreichen der postoperativen Zieldruckwerte <16, <18 und <21 mmHg ohne weitere drucksenkende Augenoperationen und ohne Antiglaukomatosa (absoluter Erfolg) bzw. mit Antiglaukomatosa (relativer Erfolg) definiert. Alle Ergebnisse wurden mit den publizierten Daten der konventionellen Phako- und Trabekulektomien aus der Literatur verglichen. Ergebnisse: Bei allen Patienten wurde Fibrinkleber intraoperativ direkt am Limbus zum Verschluss der Bindehaut appliziert. Der durchschnittliche IOD betrug vor der Operation 23 ± 3,3 mmHg (n=72) und sank innerhalb von 12 Monaten signifikant auf 12,3 ± 3,8 mmHg (n=70), nach 36 Monaten auf 12,6 ± 3,3 mmHg (n=66) und blieb nach 84 Monaten Beobachtungszeit bei 13,5 ± 3 mmHg (p< 0,001). Daraus ergibt sich eine prozentuale Augendruckreduktion von 59% nach dem ersten Operationstag, 46% nach einem Jahr, 45% nach 3 Jahren. Bis zum Ende der Beobachtungszeit lag die Augendruckreduktion bei 37% gegenüber dem präoperativen Augendruckwert. Die Medikamentenanzahl sank signifikant von präoperativ 2,5 ± 0,9 auf 0,36 ± 0,5 (p< 0,01, n=14) nach 84 Monaten, 60% der Patienten waren medikamentenfrei. Die Sehkraft verbesserte sich durch die simultane Kataraktoperation gegenüber dem präoperativen Visus bei 86% der Patienten. Ab dem dritten postoperativen Monat verbesserte sich der Visus signifikant von präoperativ 0,4 ± 0,17 auf 0,63 ± 0,18 postoperativ (p=0,0001). Postoperative Komplikationen waren Hypotonie <5 mmHg (16,6%), Aderhautamotio (11,1%), Fibrinreaktion in der Vorderkammer (5,6%), Revisionsoperationen und Needling (4,2%), Zyklophotokoagulation (2,7%). Es gab keine Fälle von Bulbitis, Endophtalmitis und Fistelbildung.

1.2 Abstract Background and Purposes: Since the introduction of classic trabeculectomy several modifications have been made to reduce intraoperative and postoperative trauma, minimize the risk of scarring with the risk of filter bleb failure and improve patient comfort. Conventional suturing of the conjunctiva has several disadvantages. The suture is a foreign body, does not participate in the wound healing process and usually induces an inflammatory reaction of the conjunctiva, which probably favors scarring of the filter bleb. In addition, conjunctival sutures cause discomfort such as foreign body sensation, pain, epiphora and thus increased glare sensation. These disadvantages of conjunctival sutures can be avoided by fibrin gluing. Fibrin glue is a biological two-component adhesive that imitates the final stage of natural coagulation and creates a watertight wound closure within a few seconds. Because of its natural origin fibrin glue promotes the wound healing process and is degraded by the tissue within two weeks. Due to the smooth regular conjunctival seal this is well tolerated by the patient and compared to sutures it does not cause additional conjunctival irritation. Thus it allows faster rehabilitation of the patient, including visual rehabilitation, and presumably also reduces the scarring tendency of the filtering bleb. In addition, fibrin sealant saves surgical time. The aim of the study was a long-term evaluation of phacotrabeculectomies to which was applied fibrin sealant instead of nylon suture for the conjunctival closure. For this purpose a retrospective analysis was performed with regard to the primary and secondary endpoints. Methods: All patients with coincidence of advanced glaucoma, not optimally controlled by medication and cataract who underwent phacotrabeculectomy with fibrin sealant at the Augen-Praxis-Klinik Esslingen between 2009 and 2013 were included. A total of 72 eyes in 49 patients were enrolled in the study and followed up until 2016. The mean follow-up was 59±18 (from 36 to 84) months. Included glaucoma diagnoses were POAG, PEX glaucoma and pigment dispersion glaucoma. Long-term outcome measures were primary endpoints (intraocular pressure, treatment success and amount of drops therapy) and secondary endpoints (visual acuity, early und late complications). Therapeutic success was defined as achieving postoperative target pressures <16, <18, and <21 mmHg without further pressure-lowering ocular surgery and without antiglaucoma therapy (absolute success) and with antiglaucoma therapy (relative success). All results were compared with published data of conventional phaco and trabeculectomies from the literature. Results: In all patient’s fibrin glue was applied intraoperatively directly at the limbus to close the conjunctiva. Mean IOP was 23 ± 3,3 mmHg (n=72) before surgery and decreased significantly to 12,3 ± 3,8 mmHg (n=70) within 12 months, to 12,6 ± 3,3 mmHg (n=66) after 36 months and remained at 13,5 ± 3 mmHg (p< 0.001, n=14) after 84 months of observation. This results in a percentage eye pressure reduction of 59% after the first day of surgery, 46% after one year, 45% after 3 years and by the end of the observation period it was 37% compared to the preoperative eye pressure value. Medication decreased significantly from preoperative 2,5 ± 0,9 to 0,36 ± 0,5 (p< 0.01) after 84 months, 60% of patients were medication free. Visual acuity improved with simultaneous cataract surgery compared to preoperative visual acuity in 86% of patients. From the third postoperative month visual acuity improved significantly from 0,4 ± 0,17 preoperatively to 0,63 ± 0,18 postoperatively (p=0.0001). Postoperative complications were hypotony < 5 mmHg (16,6%), choroidal amotio (11,1%), fibrin reaction in anterior chamber (5,6%), revision surgery and needling (4,2%), cyclophotocoagulation (2,7%); no bulbitis, endophthalmitis or fistula formation. Conclusion: In our retrospective study no disadvantages were found after conjunctival fibrin gluing compared to trabeculectomy with suture. The fibrin glue was well tolerated by all patients. Our success rates at target pressure <16 mmHg of 57% absolute of over 86% relative success and the complication spectrum are comparable to the Glaucoma Society Edition 4th 2019 data. Fibrin gluing is safe and very effective just like conventional trabeculectomy. In addition, fibrin ligation appears to promote wound healing, reduce operative and postoperative trauma and increase patient comfort.