Die prähospitale Phase akut neurologischer Erkankungen in subsaharischen Ländern am Beispiel von Gambia

Abstract

In den letzten Jahren gewannen akut neurologische Krankheitsbilder durch eine steigende Prävalenz auch in Entwicklungsländern zunehmend an Bedeutung. In den einkommensschwachen Nationen, welche noch mit der Bekämpfung von Erkrankungen wie HIV/Aids, Tuberkulose und Malaria kämpfen, sind neurologische Krankheitsbilder unter anderem aufgrund des Mangels an medizinischen Ressourcen durch schwere Verläufe mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität, Folgeschäden und Stigmatisierung geprägt. Neben der Epilepsie und Meningoenzephalitis ist eine der schwerwiegendsten Erkrankungen der Schlaganfall. Bei allen akuten Krankheitsbildern ist die zeitnahe Diagnosestellung und Therapieeinleitung essentiell. Von besonderer Bedeutung hierfür ist die prähospitale Phase, das heißt der Zeitraum vom Einsetzen der Symptome bis zur Vorstellung in einer adäquaten medizinischen Einrichtung. In der vorliegenden Studie wurden die verschiedenen Aspekte des aktuellen Ist-Zustandes der prähospitalen Phase akut neurologischer Erkrankungen in Gambia, als Beispiel eines Landes der Subsahara, erhoben. Schwerpunkte wurden auf folgende Fragestellungen gelegt:

- Wie lange benötigen Patienten nach Einsetzen der Symptome bis zur Vorstellung in einer medizinischen Einrichtung? Und wie gelangen sie dorthin? - Welchen Einfluss hat die prähospitale Phase auf das Outcome der Patienten? - Gibt es Variablen in der Prähospitalphase, die man mit einfachsten Mitteln günstig beeinflussen kann, die das Outcome, die Morbidität und Mortalität neurologischer Erkrankungen verbessern?

In drei getrennten Abschnitten in den Jahren 2014–2016 wurden an zwei beispielhaften Standorten (ein Lehrkrankenhaus in Banjul und eine Krankenstation in Brikama) anhand eines Patientenfragebogens Daten zu akut neurologischen Krankheitsbildern erhoben. Im Jahr 2014 wurden in Banjul insgesamt 105 Patienten eingeschlossen, 2015 waren dies 100 Patienten und 71 Patienten im Jahr 2016. In Brikama wurden im ersten Studienabschnitt 2014 28 Patienten mit akut neurologischen Symptomen eingeschlossen. 25 Patienten waren es im Folgejahr 2015. Als einen der zentralen Endpunkte stellte sich die Zeitspanne zwischen dem Symptombeginn bis zum medizinischen Erstkontakt dar. Im Mittel benötigten Patienten, die in Banjul in die Studie eingeschlossen wurden, 3 Stunden (1,0-14,0), in Brikama 2 Stunden (1,0-8,75). Der medizinische Erstkontakt hatte letztlich jedoch wenig Bedeutung, da es sich bei diesem zumeist um medizinische Einrichtungen ohne adäquate Möglichkeiten zur Diagnostik oder gar Therapie handelte. In Folge mussten über 60% der Patienten in größere Einrichtungen verlegt werden. Die Verlegungsfahrten dauerten im Mittel 30 Minuten, jedoch benötigten immerhin 10% der Patienten länger als 100 Minuten. Für Patienten, die sich selbständig direkt in das Maximalversorgerhaus nach Banjul begaben, wurde im Median eine Dauer von 12 Stunden bis zum medizinischen Erstkontakt nachgewiesen (1,25- 27,75). Am häufigsten gelangten die Patienten mit öffentlichen Verkehrsmitteln in die medizinischen Einrichtungen. Die mediane Entfernung vom Aufenthaltsort bei einsetzenden Symptomen bis ins Krankenhaus nach Banjul lag bei 7 km (1,5-16,0), der Transport dauerte 25 Minuten (10,0-45,0). In Brikama waren dies nur 5 km (1,0-10,0) mit einer Fahrzeit von 17,5 Minuten (10,0-30,0). Hierzu passend ließ sich nachweisen, dass die reine Transportzeit im Median nur 3% der Gesamtzeit der prähospitalen Zeitspanne betrug (IQR: 0,86%-12,5%). Interessanterweise ließ sich kein nachweisbarer Effekt der zentralen prähospitalen Endpunkte auf die Mortalität nachweisen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Zeitspanne zwischen Einsetzen der Symptome und Aufsuchen medizinischer Hilfe sowie die reine Fahrzeit nicht die Problempunkte der prähospitalen Phase darstellen. Herausforderungen sind jedoch der Mangel an Fachkliniken sowie deren Erreichen. Die fehlenden Ressourcen in den häufig als erstes aufgesuchten Krankenstationen führen zu notwendigen Verlegungen mit folgendem hohen Zeitverlust. Die Diagnostik und Therapieeinleitung akut neurologischer Erkrankungen wird die kommenden Jahre weiterhin nur in Krankenhäuser der Maximalversorgung möglich sein. Möglichkeiten zur Optimierung der prähospitalen Phasen sind die Verbesserung der Mobilität und Interaktion zwischen den medizinischen Einrichtungen, zum Beispiel durch Etablierung eines Rettungsdienstes. Ferner kann durch Schulungen medizinisches Fachpersonal ausgebildet und die Bevölkerung sensibilisiert werden.

The prehospital phase of acute neurological diseases in sub-Saharan countries using the example of The Gambia In recent years, acute neurological diseases have become increasingly important in developing countries due to a rising prevalence. In low-income nations, which are still struggling to combat diseases such as HIV/AIDS, tuberculosis and malaria, neurological syndromes are characterized by severe courses with increased morbidity and mortality, sequelae and stigmatization, among other things, due to the lack of medical resources. Besides epilepsy and meningoencephalitis, one of the most serious diseases is stroke. For all acute clinical pictures, prompt diagnosis and initiation of therapy is essential. The prehospital phase, i.e. the period from the onset of symptoms until presentation to an adequate medical facility, is of particular importance for this. In the present study, the various aspects of the current state of the prehospital phase of acute neurological diseases in The Gambia, as an example of a sub-Saharan country, were surveyed. Emphasis was placed on the following questions: - How long does it take patients to present to a medical facility after the onset of symptoms? And how do they get there? - What influence does the prehospital phase have on the patients' outcome? - Are there variables in the prehospital phase that can be favourably influenced by the simplest means that improve the outcome, morbidity and mortality of neurological diseases? In three separate sections in 2014- 2016, data on acute neurological conditions were collected at two exemplary sites (a teaching hospital in Banjul and a Health Center in Brikama) using a patient questionnaire. In 2014, a total of 105 patients were included in Banjul, 100 patients in 2015 and 71 patients in 2016. In Brikama, 28 patients with acute neurological symptoms were included in the first study period in 2014. 25 patients were included in the following year 2015. One of the key endpoints was the time between symptom onset and first medical contact. On average, patients included in the study in Banjul took 3 hours (1.0-14.0), in Brikama 2 hours (1.0-8.75). However, the initial medical contact ultimately had little significance, as these were mostly medical facilities without adequate possibilities for diagnostics or even therapy. As a result, more than 60% of the patients had to be transferred to larger facilities. The transfer journeys took an average of 30 minutes, but 10% of the patients still needed more than 100 minutes. For patients who went directly to the maximum care hospital in Banjul on their own, the median time to first medical contact was 12 hours (1.25- 27.75). Most often, patients reached the medical facilities by public transport. The median distance from the place of stay at symptom onset to the hospital in Banjul was 7 km (1.5-16.0), with transport taking 25 minutes (10.0-45.0). In Brikama, this was only 5 km (1.0-10.0) with a travel time of 17.5 minutes (10.0-30.0). In line with this, the median transport time was only 3% of the total prehospital time (IQR: 0.86%-12.5%). Interestingly, there was no detectable effect of the key prehospital endpoints on mortality. In summary, the time between onset of symptoms and seeking medical help, as well as the pure travel time, are not the problem points of the prehospital phase. Challenges, however, are the lack of specialised clinics and how to reach them. The lack of resources in the small Health Centers, which are often the first to be visited, leads to necessary transfers with a resulting high loss of time. The diagnosis and initiation of therapy for acute neurological diseases will continue to be possible only in maximum-care hospitals in the coming years. Possibilities for optimising the prehospital phases include improving mobility and interaction between medical facilities, for example by establishing an ambulance service. Furthermore, medical professionals can be trained and the population sensitised through training.