Komplikationen des ileoanalen Pouches im Langzeitverlauf : Möglichkeiten der Korrektur unter besonderer Berücksichtigung der Konversion in die Kock'sche Tasche

Abstract

Hintergrund und Ziel: Mittlerweile ist der ileoanale Pouch (IAP) bei Patienten, die eine operative Entfernung des Dick- und Mastdarms benötigen, als Standardverfahren ausgereift. Trotzdem können im Langzeitverlauf Komplikationen auftreten, welche unter anderem zum Pouchverlust führen können. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Spätkomplikationen des IAP und den Möglichkeiten der Revisionschirurgie bei gescheitertem IAP. Dabei steht die Konversion des IAP in den Kock-Pouch (KP) im Fokus, wobei die Indikationen, die unterschiedlichen Operationstechniken sowie der Langzeitverlauf über einen Zeitraum von 30 Jahren untersucht werden. Patienten und Methoden: Teil I der Arbeit beinhaltet die retrospektive Analyse der Krankenakten von 57 Patienten aus den Archiven des Universitätsklinikums des Saarlandes und des Müritz-Klinikums Waren, welche aufgrund von Spätkomplikationen Revisionseingriffe im Zeitraum zwischen 1986 – 2015 benötigten. Im zweiten Teil der Arbeit wurden aus denselben Archiven im gleichem Zeitraum nur die 28 Patienten retrospektiv untersucht, die aufgrund eines gescheiterten IAP eine Konversion in den KP erhalten sollten. Ergebnisse: Das Kollektiv in Teil I bestand aus 57 Patienten, von denen 27 Männer (47,4 %) und 30 Frauen (52,6 %) waren. Davon litten 35 (61,4 %) an Colitis Ulcerosa (CU), 6 (10,5 %) an Colitis Crohn (CC), 14 (24,6 %) an Familiärer Adenomatöser Polyposis (FAP) und 2 (3,5 %) an Slow Transit Constipation (STC). Von diesen 57 Patienten wurden bei 29 Patienten der IAP durch Prof. Ecker angelegt. Das Durchschnittsalter beim 1. Revisionseingriff betrug 39,2 ± 11,9 Jahren. Der durchschnittliche Zeitabstand zwischen Anlage des IAP und dem ersten Revisionseingriff betrug 49,6 ± 48,1 Monate. Insgesamt wurden bei den 57 Patienten 73 Revisionseingriffe durchgeführt, wobei 22 (30,1 %) proktologisch und 51 (69,9 %) abdominal durchgeführt wurden. Die postoperative Komplikationsrate betrug nach proktologischen Revisionseingriffen 18,2 % und nach abdominalen 72,5 %. In 24,6 % der Fälle traten nach einem proktologischen Revisionseingriff Spätkomplikationen auf, verglichen mit nur 15,4 % in der anderen Gruppe. Dieser Unterschied war nach dem Chi-Quadrat-Test statistisch signifikant (p = 0,042). Insgesamt verloren 43 Patienten (75,4 %) ihre anale Kontinenz, aber nur 17 Patienten (29,8 %) lebten schließlich mit einer konventionellen Ileostomie (IS). Eine Konversion des IAP in den KP konnte bei 26 Patienten (45,6 %) durchgeführt werden. Das Pouchüberleben konnte durch die Konversionsoperation signifikant gesteigert werden (Log-rank-Test: p < 0,0001). Der zweite Teil umfasste 28 Patienten, wovon 15 Patienten an CU (53,6 %), 2 an CC (7,1 %), 9 an FAP (32,1 %) und 2 an STC (7,1 %) litten. Bei jeweils einem Fall mit CU und FAP konnte keine Konversion des IAP in den KP durchgeführt werden, womit sich das Kollektiv auf 26 Patienten verkleinerte. Die Geschlechtsverteilung war ausgewogen (Männer: n = 13; Frauen: n = 13). Das Durchschnittsalter beim Konversionseingriff betrug 42,5 ± 11,0 Jahre. Der prozentuale Anteil der Patienten, deren IAP durch Prof. Ecker angelegt wurde, betrug 23,1%. Der Zeitabstand zwischen Anlage des IAP und der Konversion belief sich auf 4,9 ± 5,4 Jahre. Genau die Hälfte der Konversionen wurden nach dem Typ 1 durchgeführt, die weitere Verteilung auf Typ 2 (26,9 %) und Typ 3 (23,1 %) war ähnlich. Die Verteilung bezüglich der Entnahmelokalisation war zwischen der Untergruppe a und der Untergruppe b ausgeglichen. Postoperativ trafen in 34,6 % der Fälle (Minor-) Komplikationen, in 46,2 % der Fälle (Major-) Komplikationen ein. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 300,9 ± 80,3 Minuten. Im Langzeitverlauf traten in 20,8 % der Fälle Komplikationen auf. Insgesamt belief sich die Pouchverlustrate auf 19,2 %. Es konnten beim Pouchüberleben keine statistischen Unterschiede zwischen Patienten mit chronisch-entzündlichen (CED) und nicht chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (NON-CED) festgestellt werden. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass das Pouchüberleben des IAP signifikant gesteigert werden kann. Mit der Konversionstechnik kann der IAP in den meisten Fällen weiterbenutzt werden. Ist der Pouch vom Volumen zu klein oder nicht verwertbar, bieten die Typ 2- oder Typ 3-Konversion dem Operateur weitere Möglichkei-ten, um den Patienten am Ende eine Kontinenz zu ermöglichen. In erfahrenen Händen ist die Konversion des IAP in den KP mehr als nur eine Alternative zur IS.

Background and aim: In the meantime, the ileoanal pouch (IAP) has matured as a standard procedure for patients who require surgical removal of the colon and rectum. Nevertheless, complications can occur in the long-term course, which can lead to pouch loss, among other things. This paper deals with the late complications of IAP and the possibilities of revision surgery in cases of failed IAP. The focus is on the conversion of the IAP into the Kock pouch (KP), whereby the indications, the different surgical techniques and the long-term course over a period of 30 years are examined. Patients and methods: Part I of the study contains the retrospective analysis of the medical records of 57 patients from the archives of the Saarland University Hospital and the Müritz-Klinikum Waren, who required revision surgery due to late complications between 1986 and 2015. In the second part of the study, only the 28 patients who were to receive a conversion to the KP due to a failed IAP were retrospectively examined from the same archives in the same period. Results: The collective in part I consisted of 57 patients, of whom 27 were men (47.4 %) and 30 were women (52.6 %). Of these, 35 (61.4 %) had ulcerative colitis (CU), 6 (10.5 %) had Crohn's disease (CC), 14 (24.6 %) had familial adenomatous polyposis (FAP) and 2 (3.5 %) had slow transit constipation (STC). Of these 57 patients, 29 had their IAP created by Prof. Ecker. The average age at the first revision surgery was 39.2 ± 11.9 years. The average time interval between IAP placement and the first revision surgery was 49.6 ± 48.1 months. A total of 73 revision procedures were performed in the 57 patients, of which 22 (30.1 %) were proctological and 51 (69.9 %) abdominal. The postoperative complication rate was 18.2 % after proctological revision surgery and 72.5 % after abdominal revision surgery. Late complications occurred in 24.6 % of cases after proctological revision surgery, compared with only 15.4 % in the other group. This difference was statistically significant according to the chi-square test (p = 0.042). Overall, 43 patients (75.4 %) lost their anal continence, but only 17 patients (29.8 %) eventually lived with a conventional ileostomy (IS). Conversion of the IAP to the KP could be performed in 26 patients (45.6 %). Pouch survival was significantly increased by conversion surgery (log-rank test: p < 0.0001). The second part comprised 28 patients, 15 of whom had CU (53.6 %), 2 CC (7.1 %), 9 FAP (32.1 %) and 2 STC (7.1 %). One case each with CU and FAP could not be converted from IAP to KP, reducing the collective to 26 patients. The gender distribution was balanced (men: n = 13; women: n = 13). The average age at conversion surgery was 42.5 ± 11.0 years. The percentage of patients whose IAP was applied by Prof. Ecker was 23.1 %. The time interval between IAP placement and conversion was 4.9 ± 5.4 years. Exactly half of the conversions were performed after type 1, the further distribution between type 2 (26.9 %) and type 3 (23.1 %) was similar. The distribution with regard to retrieval localisation was balanced between subgroup a and subgroup b. Postoperative (minor) complications occurred in 34.6 % of cases and (major) complications in 46.2% of cases. The average operation time was 300.9 ± 80.3 minutes. In the long-term course, complications occurred in 20.8 % of cases. Overall, the pouch loss rate was 19.2 %. There were no statistical differences in pouch survival between patients with chronic inflammatory bowel disease (CED) and non-chronic inflammatory bowel disease (NON-CED). Conclusion: The results of this work show that the pouch survival of the IAP can be significantly increased. With the conversion technique, the IAP can continue to be used in most cases. If the pouch is too small in volume or not usable, type 2 or type 3 conversion offer the surgeon further options to enable the patient to achieve continence in the end. In experienced hands, conversion of the IAP to the KP is more than just an alternative IS.