Reflexion versus Rückatmung zur Verabreichung von Sevofluran bei kleineren gynäkologischen Eingriffen (ReVeRAS)

Abstract

Fragestellung: Im OP werden Kreissysteme (KT) eingesetzt, um durch Rückatmung Anästhetika einzusparen. Bei niedrigem Frischgasfluss (FGF) sind Änderungen der Anästhetikakonzentration nur langsam erreichbar. Bei hohem FGF hingegen steigt der Verbrauch. Kann dieses Dilemma durch Anästhetikareflexion im halboffenen System vermieden werden? Dazu verglichen wir Verbrauch, sowie An- (T-in) und Abflutzeiten (T-out) bei Verwendung eines Reflexionssystems (RF) mit Reflektor (AnaConDa-S, Sedana Medical, Danderyd, Schweden) mit denen bei Low Flow (LF) und Minimal Flow (MF) Narkosen mit dem KT. Methodik: Nach Ethik-Votum, Registrierung und Einwilligung wurden 40 Patientinnen, die sich einem kleineren brustchirurgischen Eingriff unterzogen, in drei Gruppen randomisiert. 21 Patientinnen wurde Sevofluran mit RF verabreicht. Neun bekamen eine LF und zehn eine MF Narkose mit KT. Alle wurden mit Propofol, Fentanyl (intraoperativ Remifentanil) und Atracurium eingeleitet. In der Gruppe RF wurde der FGF auf 18 l/min gestellt, um ein halboffenes System zu simulieren; der Atemkalk wurde entfernt. Die Zielkonzentration an Sevofluran von 0,5 MAC (minimale alveoläre Konzentration, englisch: minimal alveolar concentration) wurde durch Bolusgaben (erst 0,3 ml, dann 0,1 ml) der Spritzenpumpe erreicht und über die Einstellung der Laufrate (Laufrate = Atemminutenvolumen [AMV]) aufrechterhalten. Zur Ausleitung wurde die Spritzenpumpe gestoppt und der Reflektor entfernt. In der Gruppe KT wurde der FGF für die ersten acht Minuten dem AMV gleichgesetzt und anschließend auf 20 (LF) beziehungsweise 10 % (MF) des AMV reduziert. Der Verdunster wurde initial auf eine MAC und nach drei Minuten auf 0,75 MAC eingestellt. Dieses Vorgehen wurde mit einer Simulationssoftware konzipiert und in einer Vorstudie etabliert. Zur Ausleitung wurde der Verdunster gestoppt und der FGF auf das Dreifache des AMV erhöht. Die Sevoflurankonzentrationen wurden digital aufgezeichnet und anhand dieser Daten T-in und T-out (Halbwertszeit) bestimmt. Der Verbrauch wurde durch Wiegen der Infusionsspritze beziehungsweise des Verdunsters ermittelt. Sequenzielles Testen mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA) (3 Gruppen) und t-Test (paarweise). Ergebnisse: Die Gruppe RF zeichnete sich durch signifikant niedrigeren Verbrauch (RF vs. LF vs. MF, MW±SD: 9,4±2,0 vs. 15,0±3,5 [p<0,001] vs. 11,6±2,3 ml*(MAC-h)-1 [p=0,009], ANOVA: p<0,001), sowie kürzere T-in (RF vs. KT: 33±15 s vs. 49±12 s, p=0,001) und T-out aus (RF vs. KT: 28±15 s vs. 55±19 s, p<0,001). Schlussfolgerungen: Durch Verwendung eines RF bei kleineren, operativen Eingriffen konnten sowohl der Verbrauch gesenkt als auch Änderungen der Anästhetikakonzentration schneller vorgenommen werden.

Background: Anaesthetic circle-systems are used in the operating room to economize anaesthetic consumption by allowing re-breathing of anaesthetic. However, using a low fresh-gas flow (FGF), circle-systems lack the ability for rapid dose titration. Using high FGF increases consumption. Is it possible to avoid this dilemma by using a reflection system? Therefore, we compared the anaesthetic consumption, wash- in (T-in) and wash-out (T-out) using a reflector (RF, AnaConDa-S®, Sedana Medical, Danderyd, Sweden) versus a circle-system with low (LF) and minimal (MF) FGF. Methods: After ethical approval, registration and informed consent 40 female patients, undergoing breast surgery, were randomized into three groups in a 2:1:1 ratio (RF: n = 21, LF: n = 9, MF: n = 10). All were induced with propofol, fentanyl (during anaesthesia: remifentanil) and atracurium. In the RF-group a FGF of 18 L* min-1 was chosen throughout and the soda lime removed to simulate an open system. Syringe pump boluses (0.3 mL, then 0.1 mL) were given to reach the sevoflurane target of 0.5 age-adjusted minimal alveolar concentration (MAC). Sevoflurane was infused at a rate in mL* hour-1 equal to patient’s minute ventilation (V’E) in L* min-1. At the end of operation, the syringe pump was stopped and the reflector removed. In the circle-system groups, the FGF was set equal to V’E for the first eight minutes and afterwards reduced to 0.2 (LF) or 0.1 (MF) times V’E. The vaporizer was set at 1.0 age-adjusted MAC equivalent and reduced to 0.75 MAC after three minutes. This algorithm had been elaborated with an anaesthesia simulation program and verified in a pilot study. At the end of operation, the vaporizer was turned off and the FGF was set to three times V’E. ET-Sevoflurane concentrations had been recorded digitally and T-in and T-out were determined on the basis of this data. The syringe and the vaporizer, respectively, were weighed and the consumption was determined. Analysis of variance (ANOVA) was used to compare all three groups, followed by t-tests for pairwise comparison between individual groups. Results: Sevoflurane consumption was significantly less in the reflection compared to the low-flow as well as the minimal-flow groups (RF vs. LF vs. MF: 9.4±2.0 vs. 15.0±3.5 [P<0.001] vs. 11.6±2.3 mL*(MAC-hour)-1 [P=0.009], ANOVA: P<0.001); T-in (RF vs. Circle System: 33±15 vs. 49±12 s, P=0.001) and T-out (RF vs. Circle System: 28±15 vs. 55±19 s, P<0.001) were also significantly shorter. Conclusions: The use of a reflection system for short lasting operative procedures decreased anaesthetic consumption and allowed quicker titration of the anaesthetic concentration compared to a low and minimal flow circle-system.