Retrospektives internes Audit des Antimykotika-Verbrauchs an einer Universitätskinderklinik anhand von abteilungsbezogenen Auslieferungsdaten der Klinikapotheke und anonymisierten fallbezogenen Verbrauchsanalysen

Abstract

Children with cancer and intensive chemotherapy have an increased risk of invasive fungal infections (IFIs) caused by Candida spp. or moulds (e.g. Aspergillus spp.) (e.g. as a result of protracted granulocytopenia > 10 days). Patients at high risk are indicated for drug prophylaxis and empirical therapy in case of persistent fever. The dosage of antimycotics for children is determined in mg/kg (or in mg/m2 body surface). Fractionation of intravenous ampoules is only permitted under clean room conditions in the hospital pharmacy. For this reason, a considerable part of the antimycotic drug quantities provided by the pharmacy (for parenteral administration) is discarded. The quantities of antimycotics dispensed by the pharmacy do not correspond to the actual patient-related consumption (in g/100 patient days). The retrospective internal audit presented here was performed at the University Hospital of Saarland in the Clinic for Paediatric Oncology and Haematology in Homburg. The data set on systemic antimycotics was provided by the digital evaluation portal PREMAX® AVS from IQVIA®. It was used to analyse the pharmacy data of various antimycotics. In addition, a patient- and case-related retrospective analysis of routine data of clinical treatment (in the period from 1st April 2016 to 30th June 2018) was performed to characterize patients treated with antimycotics and to critically review the indication (prophylaxis, empirical and targeted therapy), the selection of the antimycotic, dosage and duration of therapy. Of a total of 203 children and adolescents included in the analysis, 38 patients received a systemically effective antimycotic in 86 separate cases. In 44 cases systemically effective antimycotics were used for prophylaxis and in 42 cases for therapy (n=28 cases empirically, n=5 cases confirmed). During the observation period nine cases of a probable IFI were documented. No child died from an IFI. The type of underlying disease and the related intensity and duration of chemotherapy have a significant influence on the probability of systemically effective antimycotic therapy for paediatric oncology patients (p<0.001). This is particularly true for acute lymphoblastic - (50% of the antimycotic group) and acute myeloid leukaemia (15.8% of the antimycotic group). In addition to the internal 7 quality assurance for the use of antimycotics based on individual retrospective analyses of anonymised patient data, it was checked to what extent the quantities supplied by the pharmacy (pharmacy data; IQVIA data) correspond to the actual patient-related consumption (ward data). This comparative analysis revealed significant differences (total consumption of 13.6 g/100 patient days [IQVIA pharmacy data] vs. 6.5 g/100 patient days [patient records]). The analysis of the consumption of systemically active antimycotics based on pharmacy data can therefore only provide orienting clues. Patient- and case-related analyses are indispensable for a more detailed analysis, also with regard to the long-term establishment of antifungal stewardship. For this purpose, a patient-related electronic documentation system is required, which contains the exact daily dosage of the antifungal drugs. The monocentric evaluation of this internal audit can pave the way for a multicentric comparative evaluation of all children's hospitals in Germany participating in IQVIA reporting.

Kinder mit Krebserkrankung und intensiver Chemotherapie haben (z.B. infolge einer protrahierten Granulozytopenie > 10 Tage) ein erhöhtes Risiko für invasive Pilzinfektionen (IFI) durch Candida spp. oder Schimmelpilze (z.B. Aspergillus spp.). Bei Patienten mit hohem Risiko besteht die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe und bei anhaltendem Fieber für eine empirische Therapie. Bei Kindern wird die Dosierung von Antimykotika in mg/kg [oder in mg/m2 Körperoberfläche (KOF)] ermittelt. Die von der Apotheke ausgegebenen Antimykotika-Mengen entsprechen nicht dem tatsächlichen patientenbezogenen Verbrauch (in g/100 Patiententage). Eine Fraktionierung von intravenösen Ampullen (i.v. Ampullen) zur Anpassung der Dosis an Kinder ist nur unter Reinraumbedingungen in der Klinikapotheke zulässig. Deshalb wird ein erheblicher Teil der von der Apotheke bereitgestellten Antimykotika-Mengen (zur parenteralen Verabreichung) verworfen. Das hier vorgestellte retrospektive interne Audit wurde im Universitätsklinikum des Saarlandes in der Klinik für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie in Homburg durchgeführt. Um die Apothekendaten für den Verbrauch verschiedener Antimykotika zu analysieren wurde der Datensatz zu systemischen Antimykotika aus dem Digitalen Auswertungsportal PREMAX® AVS von IQVIA®-Dokumentationssystem der Apotheke genutzt. Zusätzlich erfolgte eine patienten- und fallbezogene retrospektive Analyse von Routinedaten der klinischen Behandlung (im Zeitraum vom 01. April 2016 bis 30.Juni 2018) zur Charakterisierung der mit Antimykotika behandelten Patienten sowie zur kritischen Überprüfung von Indikationsstellung (Prophylaxe, empirische und gezielte Therapie), zur Auswahl des Antimykotikums, zur Dosierung und zur Therapiedauer. Von insgesamt 203 Kindern und Jugendlichen, die in die Analyse miteingeschlossen wurden, erhielten 38 Patienten in 86 separaten Fällen ein systemisch wirksames Antimykotikum. In 44 Fällen wurden systemisch wirksame Antimykotika zur Prophylaxe und in 42 Fällen zur Therapie (n=28 Fälle empirisch, n=9 Fälle präemptiv und n=5 Fälle gezielt) eingesetzt. Im Beobachtungszeitraum wurden neun Fälle einer wahrscheinlichen IFI dokumentiert. Kein Kind verstarb im Beobachtungszeitraum an einer IFI. Die Art der Grunderkrankung und die damit zusammenhängende Intensität und Dauer der Chemotherapie haben einen signifikanten Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer systemisch wirksamen Antimykotika-Therapie bei kinderonkologischen Patienten (p<0,001). Dies trifft besonders auf die akute lymphoblastische (ALL) (50% der Antimykotika-Gruppe) und die akute myeloische Leukämie (AML) (15,8% der Antimykotika-Gruppe) zu. Neben der internen Qualitätssicherung zum Einsatz von Antimykotika anhand individueller retrospektiver Analysen von anonymisierten Patientendaten wurde überprüft, inwieweit die von der Apotheke zur Verfügung gestellten Liefermengen (Apothekendaten; IQVIA-Daten) mit dem tatsächlichen patientenbezogenen Verbrauch (Stationsdaten) übereinstimmen. Diese vergleichende Analyse ergab deutliche 6 Unterschiede (Gesamtverbrauch von 13,6 g/100 Patiententage [Apothekendaten] vs. 6,4 g/100 Patiententage [Patientendaten]). Die auf Apothekendaten bezogene Analyse des Verbrauchs an systemisch wirksamen Antimykotika kann daher nur orientierende Hinweise liefern. Für die genauere Analyse, auch in Hinblick auf die langfristige Etablierung eines Antifungal Stewardship, sind patienten- und fallbezogene Analysen unabdingbar. Dafür wird ein patientenbezogenes elektronisches Dokumentationssystem benötigt, welches die exakte tägliche Dosierung der Antimykotika enthält. Die monozentrische Auswertung dieses internen Audits kann einer multizentrischen vergleichenden Auswertung aller am Digitalen Auswertungsportal PREMAX® AVS von IQVIA teilnehmender Kinderkliniken in Deutschland den Weg bereiten.