Klinische Charakteristika verschiedener Aortenklappenmorphologien

Abstract

For a good twenty years, reconstruction and interventional replacement have been developing into promising new therapy options for aortic valve disease. The type of aortic valve (unicuspid, bicuspid, tricuspid) seems to have an influence on the therapeutic outcome. Determining this type preoperatively can be difficult. Knowledge of the frequencies and clinical appearance of the individual valve types is helpful here. While the common bicuspid aortic valve has been well studied, the data on the rarer valve types is still sparse and possibly subject to uncertainty. Therefore, we wanted to generate as large a data set as possible, which would also ensure maximum accuracy in the assessment of the valve type through intraoperative inspection. In this way, previously published estimates for the more common valve types could be reviewed and refined, and new estimates for the less common valve types could be obtained. All patients who had undergone their first aortic valve surgery by a single surgeon (SCHÄFERS) between 2000 and 2015 were included. The type of valve as well as other clinical aspects (age, gender, type of valve disease) and comorbidities (aneurysm, dissection, coronary artery disease, mitral valve regurgitation, infective endocarditis) were retrospectively recorded on the basis of the operation reports. The data set was analysed using IBM SPSS Statistics 25. Qualitative characteristics were analysed using the Chi² test, quantitative characteristics using the Mann-Whitney U or Kruskal-Wallis test. Furthermore, valve types were compared in pairs using regression analysis and clinically relevant confounding variables were tested. In a sample of 3184 patients, we found non-tricuspid aortic valves in 47.02% of cases: 38.32% bicuspid, 8.42% unicuspid and 0.28% quadricuspid. Due to the small number of cases, the latter were described descriptively and excluded from further analyses. The lower the number of cusps, the younger the patient was at the time of surgery. More patients were male for all three valve types. The most common type of valve disease was mixed aortic valve disease in unicuspid, and aortic regurgitation in bicuspid and tricuspid. Patients with unicuspid aortic valves underwent surgery at an average age of 33 years, with 49% most frequently due to mixed aortic valve disease. 78% were male. 42.16% had an additional aortic aneurysm: 29.85% an isolated ascending aneurysm and 12.31% a combined ascending and arch aneurysm. 0.37% had a Stanford A dissection, 2.24% had coronary artery disease (1-vessel disease), 0.75% mitral regurgitation and 1.87% infective endocarditis. In patients with bicuspid aortic valves, the two most frequent types of fusion differed with regard to the type of aneurysm: R/L had an isolated ascending aneurysm significantly more frequently, R/A had a combined ascending-arch aneurysm significantly more frequently. There was no significant difference in the frequency of infective endocarditis between the three aortic valve types. The difference in the incidence of coronary artery disease between the three aortic valve types was due to confounding variables. This showed that the unicuspid aortic valve was more common than previously thought. Based on the largest number of cases studied to date, we were able to determine their clinical presentation and the frequencies of comorbidities. For the bicuspid aortic valves, the frequencies found and their clinical presentation were consistent with previously published estimates. When interpreting the results, it should be borne in mind that the population studied contains an above-average number of patients with aortic valve regurgitation. It should also be borne in mind that the endpoint chosen was first-time aortic valve surgery. Other diseases were only recorded if they required intervention at the time of surgery or before. It is also important to note that the total collective was a collective with advanced disease. The interpretation must therefore also be done in this context. Within this context, we succeeded in creating a clinical picture of the individual aortic valve types on the basis of the largest case number of intraoperatively assessed aortic valves to date, which raises awareness of the frequency of non-tricuspid aortic valves and refines the idea of their respective clinical appearance at the time of surgery.

Die Rekonstruktion und der interventionelle Ersatz entwickeln sich seit zwanzig Jahren zu erfolgversprechenden neuen Therapieoptionen von Aortenklappenerkrankungen. Wissenschaftlichen Studien zufolge kann der Aortenklappentyp (unikuspid, bikuspid, trikuspid) einen Einfluss auf das Therapieergebnis haben. Die präoperative Bestimmung des Aortenklappentyps ist in manchen Fällen herausfordernd. Hier unterstützt das Wissen über die Häufigkeiten und das klinische Erscheinungsbild der einzelnen Klappentypen. Die häufig vorkommende bikuspid angelegte Aortenklappe ist gut erforscht. Dagegen ist die Datenlage bezüglich der selteneren Klappentypen (insbesondere unikuspid) noch spärlich und möglicherweise mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, erstens einen möglichst großen Datensatz mit maximaler Genauigkeit bezüglich der Beurteilung des Klappentyps zu generieren. Zweitens werden mit dem erarbeiteten Datensatz bereits veröffentlichte Schätzungen zu den häufigeren Klappentypen überprüft und präzisiert sowie neue Schätzungen bezüglich der selteneren Klappentypen gewonnen. Die Analyse des Datensatzes erfolgte mit der Software IBM SPSS Statistics 25. Qualitative Merkmale wurden mittels Chi²-Test, quantitative Daten mittels Mann-Whitney-U- oder Kruskal-Wallis-Test untersucht. Weiterhin wurden die Aortenklappentypen paarweise mittels Regressionsanalysen miteinander verglichen und klinisch in Frage kommende Störvariablen getestet. Dazu wurden alle Patienten, die zwischen den Jahren 2000 und 2015 am Universitätsklinikum des Saarlandes an der Aortenklappe operiert wurden, retrospektiv anhand der OP-Berichte auf die Einschlusskriterien überprüft. Einschlusskriterien waren eine erstmalige OP an der Aortenklappe, die ausschließlich durch den Operateur SCHÄFERS durchgeführt wurde. Der Aortenklappentyp sowie weitere klinische Aspekte (Alter, Geschlecht, Vitium) und Komorbiditäten (u. A. Aneurysma, Dissektion, Koronare Herzkrankheit) wurden aus den OP-Berichten extrahiert. Bei einer Fallzahl von 3184 Patienten lagen bei 47,02% nicht-trikuspid angelegte Aortenklappen vor: 38,32% bikuspid, 8,42% unikuspid und 0,28% quadrikuspid. Letztere wurden aufgrund der geringen Fallzahl deskriptiv beschrieben und von den weiteren Analysen ausgeschlossen. Je geringer die Taschenanzahl, desto jünger war der Patient zum Zeitpunkt der OP. Bei allen drei Klappentypen waren mehr Patienten männlich. Hinsichtlich der Häufigkeit einer Infektiösen Endokarditis bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den drei Aortenklappentypen. Der Unterschied hinsichtlich der Häufigkeit einer Koronaren Herzkrankheit zwischen den drei Aortenklappentypen war auf Störvariablen zurückzuführen. Die Patienten mit unikuspid angelegter Aortenklappe wurden durchschnittlich mit 33 Jahren operiert, mit 49% am häufigsten aufgrund eines kombinierten Vitiums. 78% waren männlich. 42,16% hatten zusätzlich ein Aortenaneurysma: 29,85% ein isoliertes Ascendensaneurysma und 12,31% ein kombiniertes Ascendens-Bogenaneurysma. 0,37% wiesen eine Stanford A Dissektion auf, 2,24% hatten eine Koronare Herzkrankheit im Sinne einer 1-Gefäß-Erkrankung, 0,75% eine Mitralklappeninsuffizienz, 1,87% eine infektiöse Endokarditis. Somit zeigte sich, dass die unikuspid angelegte Aortenklappe häufiger vorkam als bislang angenommen. Auf Basis der bislang größten untersuchten Fallzahl konnten wir ihre klinische Präsentation und die Häufigkeiten von Komorbiditäten ermitteln. Bei den bikuspid angelegten Aortenklappen deckten sich die ermittelten Häufigkeiten und ihre klinische Präsentation weitestgehend mit zuvor veröffentlichten Schätzungen. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu bedenken, dass das untersuchte Kollektiv überdurchschnittlich viele Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz enthält. Ebenfalls zu bedenken ist, dass die Komorbiditäten nur erfasst wurden, wenn sie zum Zeitpunkt der OP oder bereits zuvor interventionspflichtig waren. Wichtig ist weiterhin, dass das Gesamtkollektiv ein bereits fortgeschritten erkranktes Kollektiv war. In diesem Rahmen gelang es uns, auf Basis der bislang größten Fallzahl von intraoperativ beurteilten Aortenklappen ein klinisches Bild der einzelnen Aortenklappentypen zu entwerfen, welches das Bewusstsein für die Häufigkeit von nicht-trikuspid angelegten Aortenklappen schärft und die Vorstellung ihres jeweiligen klinischen Erscheinungsbildes zum Zeitpunkt der OP verfeinert.