Please use this identifier to cite or link to this item: doi:10.22028/D291-36371
Title: Intra - und postoperative Komplikationen im Rahmen gynäkologisch laparoskopischer Eingriffe : Inzidenz und Risikofaktoren
Author(s): Kaya, Askin Cangül
Language: German
Year of Publication: 2021
Place of publication: Homburg/Saar
DDC notations: 610 Medicine and health
Publikation type: Dissertation
Abstract: Minimally invasive techniques have replaced a plethora of open surgical interventions [68]. Numerous studies have shown that laparoscopy offers many advantages over open surgery, such as reduced intraoperative blood loss, postoperative pain levels, hospitalization and faster recovery times, including for obese patients, general surgeries, and the treatment of benign and malignant gynecological diseases [66], [39], [49], [77], [26]. Although minimally invasive techniques are the gold standards in many fields of surgery, they are intra-abdominal procedures, and complications of laparoscopic interventions are not less severe [65] [40]. Reported overall complication rates vary between different authors, with ranges of overall complication rates between 4 % - 41.21 %, possibly due to differences in study design, cohort size and method of inquiring complications [62]. In addition, a major problem in research on laparoscopic complications is the lack of standardized definition and recording of complications. The aim of this observational study was to determine the rates of intraoperative and postoperative complications of laparoscopic gynecological interventions, and to identify risk factors for the occurrence of these complications [40]. All patients who underwent laparoscopy at the Department for Gynecology, Obstetrics and Reproductive Medicine, Saarland University Hospital between September 2013 and September 2017 were identified retrospectively using a prospectively compiled institutional clinical database. All patients who underwent laparoscopic gynecological surgeries were included in this study. Those who underwent laparoscopically assisted vaginal hysterectomies and those for whom intervention or patient data were incomplete were excluded [40]. A gynecological fellow collected the study data by systemic chart review. Data on patient characteristics [age (years), height (cm), weight (kg), body mass index (BMI; kg/m²)], surgical parameters such as surgery duration (min), carbon dioxide (CO2) use (l), hemoglobin (Hb) drop (defined as difference between the last preoperative and the first postoperative hemoglobin control in g/dl), surgical indications [symptomatic uterine myoma, benign or malignant adnexal finding, cervical cancer, endometrial carcinoma, endometriosis, urogynecological indication, cervical intraepithelial neoplasia (CIN), others], histological findings (benign/malignant), laparoscopic intervention difficulty according to Barakat [low–medium (levels I and II), medium high–high (levels III and IV)], American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status, adhesiolysis and duration of postoperative hospital stay (days) were extracted [15], [32], [40]. Surgical complications were recorded as intra- and postoperative. Bleeding (defined as bleeding > 500 ml according to surgery report), blood transfusion, organ injury, conversion to laparotomy, resuscitation and skin emphysema were defined as relevant intraoperative complications. Postoperative complications (all deviations from the normal postoperative course) occurring during a six-week period after surgery were classified using the five-grade Clavien–Dindo system and as minor (levels I and II) and major (levels III to V) [62], [20], [40]. All data were collected with Microsoft Excel (Excel 2014, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). The statistical analysis was performed using IBM SPSS (Version 25, IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA). For quantitative data, the Kolmogorov–Smirnov test was used to assess the normality of distribution. As the data were not distributed normally, medians andranges were calculated and the Mann–Whitney U test was used for comparison. For categorical variables, absolute and relative frequencies were determined, and the Pearson chi-squared test was used for comparison. Patient characteristics and surgical parameters were compared according to the presence or absence of intraoperative and postoperative complications. Multivariate binary logistic regression with stepwise forward and backward selection was used to identify factors predicting the occurrence of these complications. A receiver operating characteristic (ROC) curve was used to vary the discrimination thresholds for quantitative risk factors [40]. Intraoperative complications were recorded in 188 (5.6 %) cases. Conversion to laparotomy was the most common such complication [n = 92 (2.7 %)], followed by organ injury [n = 75 (2.2 %)]. Organ injuries were recorded for the intestinal tract [n = 35 (1.0 %)], bladder [n = 29 (0.9 %)], ureter [n = 3 (0.1 %)], blood vessel [n = 1 (0.02 %)], and “others” [e.g., uterus, diaphragm; n = 7 (0.2 %)]. Other intraoperative complications were bleeding [n = 1 (0.02 %)], the need for blood transfusion [n = 17 (0.5 %)] and resuscitation [n = 2 (0.1 %)], and skin emphysema [n = 1 (0.02 %)]. Conversion to open surgery was performed due to complications in 62 (1.9 %) cases and suspected or confirmed malignancy in 30 (0.9 %) cases [40]. Postoperative complications were recorded in 219 (6.5 %) cases; 92 (2.7 %) were minor and 128 (3.8 %) were major. According to clinical manifestation, revision of postoperative hemorrhage and hematomas was applied most commonly [n = 41 (1.2 %)], followed by the antibiotic treatment of infections, hematomas, and abscesses [n = 28 (0.8 %)] and transfusion for anemia [n = 26 (0.8 %)] [40]. On multivariate analysis, independent risk factors for the occurrence of intraoperative complications were age [odds ratio (OR), 1.03; 95 % confidence interval (CI), 1.01 - 1.04], surgery duration (OR, 1.02; 95 % CI, 1.02 - 1.03), CO2 use (OR, 0.99; 95 % CI, 0.99 - 1.00), and surgical indication (all p ≤ 0.01). In relation to the reference group (endometriosis), the intraoperative complication risk was significantly greater among patients with benign adnexal findings (OR, 2.58; 95 % CI, 1.02 - 6.49; p = 0.04) and malignant adnexal findings (OR, 4.68; 95 % CI, 1.58 - 13.56; p ≤ 0.01). Independent risk factors for postoperative complications were the duration of surgery (OR, 1.01; 95 % CI, 1.01 - 1.02; p ≤ 0.01), CO2 use (OR, 0.99; 95 % CI, 0.99 - 1.00; p ≤ 0.01), hemoglobin drop (OR, 1.41; 95 % CI, 1.21 - 1.65; p ≤ 0.01), and ASA status (p = 0.04; table 19). ROC analysis revealed that surgery duration > 99,5 min (AUC 0,8; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,79 – 0,85) and age > 38 years (AUC 0,7; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,63 – 0,71) were appropriate thresholds for the intraoperative complication risk. For postoperative complications, the thresholds were surgery duration > 94,5 min (AUC 0,7; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,67 – 0,74) and hemoglobin drop > 2,05 g/dl (AUC 0,6; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,55 – 0,64) [40]. Based on the findings of this study, we can identify a patient collective being at higher risk for intraoperative and postoperative complications.
Minimalinvasive Verfahren haben heutzutage viele offen chirurgische Techniken im klinischen Alltag abgelöst [68]. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass die Laparoskopie viele Vorteile gegenüber der offenen Chirurgie bietet, wie z.B. einen geringeren intraoperativen Blutverlust, ein niedrigeres postoperatives Schmerzniveau, kürzere Krankenhausaufenthalte und schnellere Genesungszeiten, auch bei adipösen Patienten sowie benignen und malignen Operationsindikationen [66], [39], [49], [77], [26]. Obwohl sie den Goldstandard vieler chirurgischer Disziplinen darstellen und viele Vorteile aufweisen, sind Komplikationen laparoskopischer Eingriffe nicht weniger schwerwiegend als solche offen chirurgischer Verfahren [65] [40]. Die Komplikationsraten aus aktuellen Studien variieren zwischen 4 % und 41 %, möglicherweise aufgrund von Unterschieden im Studiendesign, in der Kohortenzahl und der Art der Erhebung der Komplikationen [62]. Ein großes Problem in der Forschung zu laparoskopischen Komplikationen ist die fehlende standardisierte Definition und Erfassung von Komplikationen. Ziel dieser Beobachtungsstudie war es, die Rate an intra- und postoperativen Komplikationen gynäkologisch laparoskopischer Eingriffe zu bestimmen und Risikofaktoren für das Auftreten dieser Komplikationen zu identifizieren [40]. Alle Patientinnen, welche sich zwischen September 2013 und September 2017 einem laparoskopischen Eingriff an der Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin des Universitätsklinikums des Saarlandes unterzogen, wurden anhand einer prospektiv erstellten Klinikdatenbank retrospektiv identifiziert. Ausgeschlossen wurden Patientinnen, bei denen kombinierte vaginal-laparoskopische Eingriffe durchgeführt wurden und bei denen die Patientendaten unvollständig waren [40]. Die Datenakquise erfolgte durch eine medizinische Doktorandin anhand elektronischer Patientenakten. Daten zu den Patientenmerkmalen [Alter (Jahre), Größe (cm), Gewicht (kg), Body-Mass-Index (BMI; kg/m²)], die chirurgischen Parameter wie die Operationsdauer (min), der Kohlenstoffdioxid (CO2) Verbrauch (l), der Hämoglobin (Hb) Abfall (definiert als Differenz zwischen der letzten präoperativen und der ersten postoperativen Hämoglobin Kontrolle in g/dl), die Operationsindikationen [symptomatischer Uterus myomatosus, benigner Adnexbefund, maligner Adnexbefund, Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Endometriose, urogynäkologische Indikation, zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), sonstige], der histologischer Befund (benigne/maligne), der Schwierigkeitsgrad des laparoskopischen Eingriffs nach Barakat [niedrig – mittel (Stufen I und II), mittel hoch – hoch (Stufen III und IV)], der American Society of Anaesthesiologists (ASA) physische Status, die Adhäsiolyse und die postoperative Krankenhausverweildauer (Tage) wurden erhoben [15], [32], [40]. Die Komplikationen wurden in intra- und postoperative Komplikationen unterteilt. Als relevante intraoperative Komplikationen wurden die ausgedehnte intraoperative Blutung (definiert als Blutung > 500 ml laut Operationsbericht), die Bluttransfusion, die intraoperative Verletzung von Organen (Darm, Blase, Ureter, Gefäße, sonstige), die Konversion von Laparoskopie auf Laparotomie (Laparokonversion), die Reanimation und das Hautemphysem erfasst. Postoperative Komplikationen (definiert als Abweichungen vom normalen postoperativen Verlauf), welche während eines Zeitraums von sechs Wochen nach der Operation auftraten, wurden nach dem fünfstufigen Clavien-Dindo-System in geringfügige (Stufen I und II) und schwerwiegende (Stufen III bis V) postoperative Komplikationen unterteilt [62], [20], [40]. Alle Daten wurden mit Microsoft Excel (Excel 2014, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte mit IBM SPSS (Version 25, IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Für quantitative Daten wurde zur Prüfung der Normalverteilung der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet. Aufgrund der nicht-normalverteilten Daten wurden die Mediane und die Spannweiten (Minimum/Maximum) quantitativer Variablen berechnet und diese mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests auf das Auftreten von Komplikationen verglichen. Für kategoriale Variablen wurden absolute und relative Häufigkeiten bestimmt. Der Chi-Quadrat-Test als Signifikanztest wurde eingesetzt, um qualitative Variablen anhand der beobachteten Häufigkeiten ihrer Merkmalsausprägungen zu analysieren. Patientencharakteristika und chirurgische Parameter wurden in Hinblick auf das Auftreten intraoperativer und postoperativer Komplikationen verglichen. Eine multivariate binär logistische Regressionsanalyse mit schrittweiser Vorwärts- und Rückwärtsselektion wurde durchgeführt, um die unabhängigen Risikofaktoren für das Auftreten intra- und postoperativer Komplikationen zu ermitteln. Eine Receiver Operating Characteristic (ROC) Analyse wurde verwendet, um die Grenzwerte der quantitativen Risikofaktoren zu bestimmen [40]. Intraoperative Komplikationen wurden in 188 (5,6 %) Fällen registriert. Als häufigste Komplikation zeigte sich die Laparokonversion [n = 92 (2,7 %)], gefolgt von Organverletzungen [n = 75 (2,2 %)], welche als Verletzung von Darm [n = 35 (1,0 %)], Blase [n = 29 (0,9 %)], Harnleiter [n = 3 (0,1 %)], Gefäß [n = 1 (0,02 %)] und „anderen Organen“ [z.B. Uterus oder Diaphragma; n = 7 (0,2%)] klassifiziert wurde. Andere intraoperative Komplikationen waren Blutungen (definiert als Blutung > 500 ml laut Operationsbericht) [n = 1 (0,02 %)], die Notwendigkeit einer Bluttransfusion [n = 17 (0,5 %)] und Reanimation [n = 2 (0,1 %)] sowie ein Hautemphysem [n = 1 (0,02 %)]. In 62 (1,9 %) Fällen wurde laparokonvertiert als Folge von Komplikationen und in 30 (0,9 %) Fällen bei Verdacht auf oder bestätigter Malignität [40]. Postoperative Komplikationen zeigten sich in 219 (6,5 %) Fällen mit 92 (2,7 %) als geringgradig und 128 (3,8 %) als schwer eingestuften Komplikationen. Dabei kam es in den meisten Fällen zur operativen Ausräumung von Hämatomen [n = 41 (1,2 %)], gefolgt von der antibiotischen Behandlung von Infektionen und Abszessen [n = 28 (0,8 %)], der Bluttransfusion bei Anämie [n = 26 (0,8 %)] und der Wiedervorstellung in der gynäkologischen Ambulanz wegen postoperativen Schmerzen [n = 23 (0,7 %)] [40]. In der multivariaten Analyse zeigten sich als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten intraoperativer Komplikationen das Alter [Odds Ratio (OR), 1,03; 95 %-Konfidenzintervall (CI), 1,01 – 1,04], die Operationszeit (OR, 1,02; 95 %-CI, 1,02 – 1,03), der CO2-Verbrauch (OR, 0,99; 95 %-CI, 0,99 – 1,00) und die Operationsindikation (p ≤ 0,01). Im Vergleich zur Referenzgruppe (Endometriose) war das intraoperative Komplikationsrisiko bei Patientinnen mit benignen Adnexbefunden (OR 2,58; 95 % CI, 1,02 - 6,49; p = 0,04) und malignen Adnexbefunden (OR 4,68; 95 % CI, 1,58 - 13,56; p ≤ 0,01) signifikant höher. Unabhängige Risikofaktoren für postoperative Komplikationen waren die Operationszeit (OR, 1,01; 95 % CI, 1,01 - 1,02; p ≤ 0,01), der CO2-Verbrauch (OR, 0,99; 95 % CI, 0,99 - 1,00; p ≤ 0,01), der Hb-Abfall (OR, 1,41; 95 % CI, 1,21 - 1,65; p ≤ 0,01) und der ASA-Status (p = 0,04; 9). Die ROC-Analyse zeigte, dass eine Operationsdauer > 99,5 min (AUC 0,8; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,79 – 0,85) und Patientinnen älter als 38 Jahre (AUC 0,7; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,63 – 0,71) einem höheren Risiko für intraoperative Komplikationen ausgesetzt waren. Für postoperative Komplikationen zeigten sich als Schwellenwerte eine Operationsdauer > 94,5 min (AUC 0,7; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,67 – 0,74) und ein Hämoglobinabfall > 2,05 g/dl (AUC 0,6; p ≤ 0,01; 95 % KI 0,55 – 0,64) [40]. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie konnten wir ein Risikokollektiv identifizieren, welches einem höheren Risiko für das Auftreten intra- und postoperativer Komplikationen ausgesetzt ist.
DOI of the first publication: 10.1007/s00404-021-06192-7
Link to this record: urn:nbn:de:bsz:291--ds-363719
Advisor: Radosa, Julia Caroline
Date of oral examination: 19-May-2022
Date of registration: 14-Jun-2022
Faculty: M - Medizinische Fakultät
Department: M - Frauenheilkunde
Professorship: M - Prof. Dr. E.-F. Solomayer
Collections:SciDok - Der Wissenschaftsserver der Universität des Saarlandes

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