Langzeitergebnisse nach anatomischer Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe

Abstract

Hintergrund

Die bikuspide Aortenklappe ist der häufigste angeborene Herzfehler. Klappenerhaltende operative Eingriffe an der Aortenklappe aufgrund von Aortenklappeninsuffizienz oder Aneurysma der Aorta ascendens werden bei dieser Patientenpopulation am Universitätsklinikum des Saarlandes seit 25 Jahren durchgeführt. Diese Arbeit gibt einen Überblick über die Erfahrung von mehr als zwei Jahrzehnten Aortenklappenrekonstruktion bei bikuspider Klappenanlage mit dem Ziel, Prädiktoren für die Langzeitstabilität zu identifizieren.

Material und Methoden

Von Oktober 1995 bis Juni 2018 wurden 1024 Patienten mit bikuspider Aortenklappe primär aufgrund von Aortenklappeninsuffizienz (n=745) oder Aneurysma der Aorta ascendens (n=249) einer Aortenklappenrekonstruktion unterzogen. Ein Prolaps der fusionierten Tasche wurde mittels zentraler Plikation (n=593) oder triangulärer Resektion korrigiert (n=210). 107 biskupide Aortenklappen wurden aufgrund ihrer Anatomie analog zu trikuspiden Aortenklappen rekonstruiert; bei 138 Aortenklappen wurde ein Perikardpatch zur Korrektur von Klappenpathologien verwendet. Seit 2009 wurde das operative Prozedere um eine Naht-Annuloplastie zur Korrektur anulärer Dilatation (n=591) erweitert, asymmetrische komissurale Orientierung wurde durch Plikation des fusionierten Sinus modifiziert (n=138). Alle Patienten wurden klinisch und echokardiographisch nachverfolgt (Mittelwert: 56±49 Monate; Maximum 271 Monate; 97,7% komplett).

Ergebnisse

Das 15-Jahres-Überleben lag bei 82,1%, die kumulative Inzidenz einer Reoperation bei 30,7% (95% KI, 22,7-38,7%). Die Verwendung eines Perikardpatches (Subdistribution Hazard Ratio (SHR): 5,25 KI: 3,52-7,82; p<0,01), Taschenverkalkung (SHR: 1,78; KI: 1,14-2,77; p=0,01) und nicht modifizierte, asymmetrische kommissurale Orientierung (SHR: 1,95 KI: 1,02-3,72; p=0,04) zeigten sich in der multivariaten Analyse nach Eliminierung von Störvariablen als stärkste Prädiktoren einer Reoperation. Die Inzidenz einer Reoperation nach 10 Jahren konnte seit 2009 (Einführung des anatomischen Rekonstruktionskonzepts) signifikant gesenkt werden (24,6% vor 2009 vs. 8,8% ab 2009; p<0,001).

Schlussfolgerung

Die Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe zeigt eine hervorragende mittel- und langfristige Stabilität, sofern alle pathologischen Komponenten von Aortenklappe und Aortenwurzel adressiert werden. Taschenverkalkung und die Verwendung eines Perikardpatches bleiben die Hauptprädiktoren einer Reoperation. In diesen Fällen sollte ein Klappenersatz bevorzugt werden.

Background The bicuspid aortic valve is the most common cardiac anomaly. Valve preserving surgery for aortic regurgitation or ascending aortic aneurysm had evolved over the past 25 years. This work gives an overview of the experience of two decades of bicuspid aortic valve repair with special focus on predictors of long-term stability. Patients and Methods Between October 1995 and June 2018, 1024 patients with a bicuspid aortic valve underwent valve repair mainly for aortic regurgitation (n=745) and/or aneurysm (n=249). Prolapse of the fused cusp was mainly corrected by central plication (n=593) or triangular resection (n=210). In 107 patients tricuspid-like repair was performed, pericardial patches were used for treatment of cusp pathologies in 138 individuals. Since 2009, a suture annuloplasty (AN) was applied for correction of annular dilatation in 591 patients and asymmetric commissural orientation was modified by sinus plication in 138. All patients were followed (mean 56±49 months), 24 patients (2.3%) were lost to follow-up. Results Fifteen-year survival was 82.1%, cumulative incidence of reoperation 30.7% at 10 years (95% CI, 22.7-38.7%). After adjustment for potential confounders, use of a pericardial patch (SHR: 5.25), cusp calcification (SHR: 1.78) and unmodified asymmetric commissural orientation (SHR: 1.95) were associated with time to reoperation. At 10 years, the incidence of reoperation was significantly reduced among patients who received the anatomic repair concept compared with those who had undergone surgery in the earlier period (8.8% vs 24.6%; P < .001). Conclusions Bicuspid aortic valve repair leads to excellent mid and long-term stability if done with respect to all pathologic components of aortic valve and root. Cusp calcification and the use of a pericardial patch remain the strongest predictors of failure. In those instances, valve replacement should be preferred.