Revisions-Operationen zur Erhaltung des Kock Pouches

Abstract

Zusammenfassung

Einführung: Der Kock Pouch ermöglicht eine willentlich kontrollierbare Stuhlableitung durch ein Stoma am Bauch (kontinente Ileostomie). Die Bedeutung des Kock Pouch als erstes kontinenzbildendes Operationsverfahren im Anschluss an eine Proktokolektomie hat sowohl durch die spätere Einführung des ileoanalen Pouches (IAP), als auch wegen häufiger Komplikationen insbesondere am konstruktionstypischen Kontinenzventil seit vielen Jahren abgenommen. Trotzdem gibt es immer noch viele Patienten, für die der Kock Pouch ein wichtiges Reserveverfahren darstellt, z.B. wenn die Anlage eines ileoanalen Pouches (IAP) nicht möglich, oder dieser bereits gescheitert ist. Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, näher auf die Langzeit-Komplikationen des Kock Pouches einzugehen und alle Komplikationsarten im Hinblick auf ihre Korrekturfähigkeit und ihren Einfluss auf das Überleben des Kock Pouch zu untersuchen.

Patienten und Methoden: Die Studie beinhaltet die retrospektive Analyse der Krankenblätter aller Kock-Pouch-Patienten, an denen in der Zeit von 1989-2015 Revisions-Operationen durchgeführt wurden. Die Nachbeobachtung dieser Patienten erfolgte bis zum 31.12.20. Patientenbezogene Daten, sowie intra- und postoperative Faktoren wurden als Einflussvariablen im Hinblick auf weitere Komplikationen sowie das Pouch-Überleben analysiert. Die Auswertung der nominalen und metrischen Daten sowie die Berechnung der kumulativen Wahrscheinlichkeiten erfolgte mittels der Datenverarbeitungssoftware IBM SPSS Statistics.

Ergebnisse: Das Kollektiv bestand aus 77 Patienten, die einen ersten Revisionseingriff benötigten. Es handelte sich dabei um 35 (45,5%) Männer und 42 (54,5%) Frauen, die zu 83,1% (n = 64) an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und zu 16,9% (n = 13) an nicht chronisch entzündlichen Darmerkrankungen litten. Das Durchschnittsalter der Patienten bei der ersten Revisions-Operation betrug 46,4 Jahre und der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum betrug 11,5 Jahre. 45 der 77 Patienten (58,4%) brauchten einen einzigen Revisionseingriff, 17 zwei (22,1%), sieben drei (9,1%) und acht mehr als drei (10,4%). Die Komplikationen (n = 148), die zu den insgesamt 133 Revisionsoperationen führten, verteilten sich auf vier Lokalisationen, wobei die meisten Komplikationen am Ventil auftraten (n = 69/148 ≙ 46,7%), gefolgt von Stoma- (n = 39/148 ≙ 26,4%), Pouch- (n = 30/148 ≙ 20,3%) und Dünndarm- (n = 10/148 ≙ 6,8%) Komplikationen. Am Stoma und Ventil überwogen die funktionellen Komplikationen [Stoma-Stenosen und Retraktionen (n = 26/148 ≙ 17,6%), bzw. Ventil-Instabilitäten (n = 46/148 ≙ 31,1%)] und am Pouch und Dünndarm traten vermehrt entzündliche Komplikationen auf [Fisteln und Pouchitiden (n = 21/148 ≙ 14,2%) bzw. Crohn-Rezidive und Stenosen der zuführenden Schlinge (n = 9/148 ≙ 6,1%)]. Intraoperative Komplikationen wurden nur im Zusammenhang mit einer Laparotomie bei 16 von 107 Revisionseingriffen (15,0%) festgestellt. Dabei waren die meisten intraoperativen Komplikationen auf Blutungen und präparationsbedingte Läsionen zurückzuführen. Postoperativ bzw. im Langzeitverlauf mussten Stoma- und Pouch-Korrekturen häufiger (n = 8/29 ≙ 27,6% bzw. n = 8/25 ≙ 32,0%) und Ventil-Korrekturen (n = 11/57 ≙ 19,3%) seltener erneut revidiert werden. Bezüglich der OP-Technik bei der Ventil-Bildung zeigte sich, dass Ventile, die per Handnaht am Pouch befestigt wurden, weniger häufig revidiert werden mussten als Ventile, die via Stapler (TA55 oder LC 60) am Pouch befestigt wurden. Insgesamt lag die kumulative Wahrscheinlichkeit eines zweiten Revisionseingriffes nach fünf Jahren bei 31,3%, nach 10 Jahren bei 42,8% und nach 20 Jahren bei 62,5%. Die Pouch-Überlebensrate lag fünf Jahre nach der ersten Revisions-OP bei 89,6% und am Ende des Beobachtungszeitraumes, d.h. nach 31 Jahren, bei 83,5%. Patienten mit entzündlichen Komplikationen und jene mit Pouch-Komplikationen verzeichneten hingegen signifikant höhere Pouch-Verlustraten (25,0% bzw. 50%) im Vergleich zu solchen mit funktionellen Komplikationen des Nippel-Ventils (8,2% Pouch-Verlustrate). Die kumulative Wahrscheinlichkeit des Pouch-Überlebens ab dem Zeitpunkt der primären KP-Anlage lag nach fünf Jahren bei 90,8%, nach 10 Jahren bei 88% und am Ende des Beobachtungszeitraumes bei 78,8%.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass der Kock Pouch auch nach der ersten Korrektur mit einer vergleichsweise hohen Zahl an weiteren Revisions-Eingriffen einhergeht, die aber den Erfolg des Kock Pouch nicht gefährden. Grund hierfür ist, dass sich die vielen funktionellen Stoma- und Ventil-Komplikationen durch eine sehr gute Korrekturfähigkeit auszeichnen. Entzündliche Komplikationen (Pouchitis und Crohn-Rezidive) sind hingegen gar nicht oder schlechter chirurgisch korrigierbar und tragen deshalb hauptsächlich zur Pouch-Verlustrate bei. Trotz alledem ist die Versorgung von M. Crohn Patienten mit einem Kock Pouch in ausgewählten Fällen möglich und, in Anbetracht der deutlich besseren Lebensqualität dieser Patienten, auch durchaus sinnvoll.

Summary

Introduction: The Kock Pouch realizes a deliberate and controllable drainage of stool through a stoma on the abdomen (continent ileostomy). The importance of the Kock Pouch as the first continence-forming surgical procedure after proctocolectomy has declined for many years, both due to the later introduction of the ileal pouch anal anastomosis (IPAA) and due to frequent complications, especially with the continence valve. Nevertheless, there are still many patients for whom the Kock Pouch is an important reserve procedure, for example if the IPAA cannot be build or if it has already failed. The aim of the present work is to focus on the complications of the Kock Pouch in more detail and to examine all types of complications with regard to their ability of correction and their influence on the long-term survival of the Kock Pouch.

Patients and methods: The study handles with the retrospective analysis of the medical records of all Kock-Pouch patients who underwent revision surgeries between 1989 and 2015. These patients were followed up until 31.12.2020. Patient-related as well as intra- and postoperative factors were analysed as influencing variables with regard to further complications and the pouch survival. The evaluation of the nominal and metric data as well as the calculation of the cumulative probabilities were done by using the data processing software SPSS.

Results: The study included 35 (45.5%) men and 42 (54.5%) women. 83,1% of the patients (n = 64) suffered from inflammatory bowel diseases and 16.9% (n = 13) from non-inflammatory bowel diseases. The patients’ mean age at the time of first revision surgery was 46,4 years and the mean follow-up period was 11,5 years. 45 of the 77 patients (58,4%) only needed one surgical intervention, 17 two (22.1%), seven three (9.1%) and eight more than three (10,4%). The complications were spreaded over four locations. Most of the complications related to the nipple-valve (n = 69/148 ≙ 46,7%), followed by stoma (n = 39/148 ≙ 26,4%), pouch (n = 30/148 ≙ 20,3%), and small intestine (n = 10/148 ≙ 6,8%) complications. The functional complications predominated on the stoma and the valve [stoma stenoses and retractions (n = 26/148 ≙ 17,6%) or valve instabilities (n = 46/148 ≙ 31,1%)], whereas inflammatory complications mainly occurred on the pouch and the small intestine [fistulas and pouchitis (n = 21/148 ≙ 14,2%) or Crohn's recurrence and stenosis of the feeding loop (n = 9/148 ≙ 6,1%)]. Intraoperative complications were only found in connection with a laparotomy in 16 out of 107 revision procedures (15.0%). Most of the intraoperative complications were due to bleeding and preparation-related lesions. Postoperatively or in the long-term course, stoma and pouch corrections had to be revised more often (n = 8/29 ≙ 27,6% or n = 8/25 ≙ 32,0%) compared to valve corrections (n = 11/57 ≙ 19,3%). Focussing on the formation of the nipple valve the study shows, that valves that were attached to the pouch by hand suturing had to be revised less frequently compared to valves that were attached to the pouch via stapler (TA55 or LC 60). Overall, the cumulative probability of a second revision was 31,3% after five years, 42,8% after 10 years and 62,5% after 20 years. The pouch survival rate was 89,6% five years after the first revision surgery and 83,5% at the end of the observation period, i.e. after 31 years. Patients with inflammatory complications and those with pouch complications, however, had significantly higher pouch loss rates (25.0% respectively 50%) compared to those with functional complications of the nipple valve (8.2% pouch loss rate). The cumulative probability of pouch survival, beginning with the primary construction of the KP, was 90,8% after five years, 88% after 10 years and 78,8% at the end of the observation period.

Conclusion: The results of this work show that the Kock-Pouch is accompanied by a comparatively high number of further revisions which, however, do not endanger the success of the Kock-Pouch. That is because there are many functional stoma and valve complications, which are characterized by a very good ability of correction. Inflammatory complications (pouchitis and Crohn's relapses), on the other hand, are difficult to correct or cannot be corrected surgically at all. Therefore, they lead to a higher rate of pouch loss. Nonetheless, the care of Crohn patients with a KP is possible in selected cases and, considering the significantly better quality of life of these patients, even makes sense.