Evaluation einer schriftlichen Empfehlung zur spezifischen Diagnostik und Therapie bei Patienten mit nachgewiesener Staphylococcus aureus-Bakteriämie am Universitätsklinikum des Saarlandes, 2012-2015

Abstract

Staphylococcus aureus zählt zu den häufigsten Erregern einer Sepsis und die Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SAB) ist mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Deshalb sind eine frühzeitige Diagnostik und ein strukturiertes Management der SAB von großer Bedeutung. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob die standardmäßige Einführung einer schriftlichen Empfehlung auf mikrobiologischen Befunden bezüglich der Diagnostik und Therapie von Patienten mit nachgewiesener S.-aureus-Bakteriämie am Universitätsklinikum des Saarlandes zu Veränderungen im Patientenmanagement führt. Insbesondere wurde analysiert, ob schriftliche Empfehlungen in anderer Weise berücksichtigt werden als eine rein telefonische Beratung. Es erfolgte eine retrospektive Auswertung aller SAB am UKS in den Jahren 2012 bis 2015. Zunächst wurden anhand der mikrobiologischen Laborsoftware alle Patienten mit positiven Blutkulturen (BK) für S. aureus im oben genannten Zeitraum analysiert. Weitere Patientendaten wurden aus dem Klinikmanagementprogramm SAP hinzugefügt. Die gesammelten Daten wurden mittels SPSS ausgewertet. Dabei wurden anhand der Einführung der schriftlichen Therapieempfehlung während des Studienzeitraums (01.08.2014) zwei Gruppen gebildet, um das Management der SAB mit und ohne schriftliche Empfehlung zu vergleichen. Das Patientenkollektiv umfasste 467 Patienten, von denen 302 männlich und 165 weiblich waren. Die Altersspanne des Kollektivs erstreckte sich vom ersten bis zum 95. Lebensjahr. Es zeigte sich ein sprunghafter Anstieg der Häufigkeit einer SAB ab einem Alter von 50 Jahren. Methicillin resistente S. aureus (MRSA) waren für 15.2% (71/467) der SAB verantwortlich. Besonders im Bereich der Diagnostik zeigten sich durch die Einführung der schriftlichen Therapieempfehlung mehrere Veränderungen. Die Anzahl durchgeführter transthorakaler Echokardiographien (TTE) konnte gesteigert werden (28.3% vs. 20.4%; p = 0.057) und bei den transösophagealen Echokardiographien (TEE) zeigte sich ein signifikanter Anstieg (29.6% vs. 20.8% ; p = 0.035). Auch weiterführende Bildgebung wie CT- oder MRT-Untersuchungen zur Focussuche wurde durch die Therapieempfehlung signifikant mehr durchgeführt (40.3% vs. 26.2% ; p = 0.002). Es wurden auch signifikant mehr Folgeblutkulturen zum Monitoring der Therapie entnommen (80.4% vs. 64.9%; p = 0.001). Eine antibiotische Therapie wurde seit der Einführung der Therapieempfehlung mit 89.7% vs. 68.2% (p < 0.001) signifikant häufiger empfohlen. Die Therapiedauer bleib mit 16.41 vs. 17.65 Tagen annähernd gleich. Eine effektive Therapie über mindestens 14 Tage wurde mit 58.4% vs. 49.5% (p= 0.073) häufiger durchgeführt. Auf die Letalität während des Krankenhausaufenthaltes hatte die Therapieempfehlung keinen signifikanten Einfluss. Sie blieb mit 26.0% vs. 24.7% annähernd gleich. Um weitere Verbesserungen im Bereich der Therapie und Letalität zu erreichen, ist eine verbesserte Adhärenz an die Therapieempfehlungen erforderlich. Dies könnte durch eine Therapieempfehlung in Form einer Checkliste erreicht werden, in der die einzelnen Schritte durch den behandelnden Arzt abgehakt werden. Noch effektiver, jedoch auch personalintensiver und kostenintensiver wäre eine gemeinsame Visite mit Infektiologen / klinischen Mikrobiologen am Patientenbett, um für den jeweiligen Patienten individuell eine Therapiestrategie festzulegen und zu überwachen.

Evaluation of written diagnosis-treatment recommendations for patients with Staphylococcus aureus-bacteremia at Saarland University Medical Center, 2012- 2015. Staphylococcus aureus is one of the most relevant pathogens that may give rise to bloodstream infection and sepsis, and S. aureus-bacteremia (SAB) is associated with high morbidity and mortality. Hence, a timely diagnosis and a structured, evidence-based management of SAB are of paramount importance. The goal of this thesis was to analyze whether the introduction of a standardized written recommendation on microbiological tests result sheets pertaining to comprehensive diagnostics and effective treatment of patients with SAB could improve the management of this condition at Saarland University Medical Center. A retrospective analysis of all patients diagnosed with SAB at this center between January 2012 and December 2015 was performed. Microbiological data were retrieved from the laboratory information system (M/LAB software), whereas patient and treatment data were extracted from the SAP Clinic Management software. As the written recommendation for SAB had been introduced in August 2014, the clinical management of SAB before and after the introduction of this tool were compared. Statistical analysis was carried out using SPSS. The patient cohort comprised 467 patients, of whom 302 were male and 165 females (age range: 1-95 years). There was a sharp increase in the incidence of SAB in individuals aged above 50 years. Methicillin resistant S. aureus (MRSA) accounted for 15.2% (71/567) of all SAB cases. The introduction of the written SAB-specific recommendations led to a significant increase of transthoracic echocardiography (28.3% vs. 20.4%; p = 0.057) and transesophageal echocardiography (29.6% vs. 20.8%; p 0.035). Further imaging such as CT or MRI examinations for focus detection was also performed significantly more frequently (40.3% vs 26.2; p = 0.002), as well as follow-up blood cultures to monitor treatment success (80.4% vs. 64.9%; p = 0.001). The duration of antibiotic treatment remained unchanged (16.41 vs 17.65 days), but effective therapy for at least 14 days was performed more frequently (58.4% vs 49.5%; p = 0.073). No significant effect on inhospital mortality of SAB patients was observed (26.0% vs 24.7%). Standardized written recommendations for SAB on microbiological test results let to improved, guideline-adherent diagnostic procedures. In order to achieve further improvements and to reduce SAB-related mortality, an improved adherence to some of the treatment-related recommendations may be required. This could be achieved by introduction and distribution of a simple checklist to the treating physicians, or through routine bedside consultations of infectious disease specialists in all SAB cases.