Corneal Transplantation under Difficult Conditions : Clinical Pictures, Indications, Technique and Results.

Abstract

As the rate of partial thickness corneal transplantations has increased in the last decade, the need for penetrating keratoplasty (PKP) has decreased. Microsurgeons tend to avoid large-diameter PKP (LDPKP) because of the risk for intra- and postoperative complications. Nevertheless, PKP is still the treatment of choice in cases requiring transplantation of all corneal layers, such as combined endothelial and stromal disease, severe corneal opacity precluding evaluation of endothelium status, severe keratoconus, and complicated infectious keratitis. In the first study, we report on the indications and outcomes of 8.5/8.6-mm excimer laser-assisted PKP. It could be shown that this type of PKP is an excellent treatment option in cases of ectatic disorders for which an 8.0-mm graft seems too small, and for corneal scars that require larger grafts to completely remove the lesion. This applies especially in cases of repeat PKP, in order to excise the previous graft completely. However, in complex cases of keratitis, the prognosis with 8.5/8.6-mm excimer laser-assisted PKP may be poor due to the consequences of the infectious disease itself. In the second study, we assess the prevalence, clinical manifestations, required keratoplasties, follow-up, and outcomes in patients with Herpes Simplex Virus Keratitis. PKP was indicated in cases of scars impairing visual acuity, corneal decompensation, deep corneal ulcers, or corneal perforations. In this study, a total of 288 keratoplasties was performed. At the last follow-up, 90% of the elective PKPs, but only 55% of the emergency PKPs remained clear. The risk for emergency keratoplasty is expected to decrease further, due to good results with amniotic membrane transplantation (AMT) for the treatment of herpetic corneal ulcers. In the third study, we report on the indications and outcomes of penetrating keratoplasties with a graft diameter >8.5 mm in severe corneal diseases. We concluded that complex cases of infectious keratitis unresponsive to conservative management and with a history of previous transplants require these oversized grafts up to 15 mm to remove the complete pathology and preserve the integrity of the eye. The visual outcomes are poor not only because of the well-known immunological risks of large-diameter keratoplasties but also because of the consequences of the infectious disease itself. Finally, 17% of these eyes required enucleation. This knowledge is important for adequate counseling of these patients preoperatively. Difficult corneal predispositions may require special types of corneal transplantation “beyond routine”.

Der Bedarf an perforierenden Keratoplastiken (PKP) ist zurückgegangen, da die Rate der lamellären Hornhauttransplantationen im letzten Jahrzehnt zugenommen hat. Mikrochirurgen neigen dazu, die PKP mit großem Durchmesser zu vermeiden, weil ein höheres Risiko für intra- und postoperative Komplikationen besteht. Dennoch ist die PKP immer noch die Behandlung der Wahl in Fällen, in denen alle Hornhautschichten transplantiert werden müssen, wie z. B. bei kombinierter Endothel- und Stromaerkrankung, schwerer Hornhauttrübung, die eine Beurteilung des Endothelstatus ausschließt, schwerem Keratokonus und komplizierter infektiöser Keratitis. In der ersten Studie berichten wir über die Indikationen und Ergebnisse der 8,5/8,6-mm Excimerlaser-assistierten PKP. Es konnte gezeigt werden, dass diese Art der PKP eine hervorragende Behandlungsoption bei ektatischen Erkrankungen ist, für die ein 8,0-mm-Transplantat zu klein erscheint, sowie bei Hornhautnarben, die größere Transplantate erfordern, um die Läsion vollständig zu entfernen. Dies ist besonders bei Fällen von wiederholter PKP der Fall, um das vorherige Transplantat vollständig zu entfernen. In komplexen Fällen von Keratitis kann die Prognose bei 8,5/8,6-mm-Excimerlaser-assistierter PKP jedoch schlecht sein aufgrund von Folgen der Infektionskrankheit selbst. In der zweiten Studie untersuchen wir die Prävalenz, die klinischen Manifestationen, die erforderlichen Keratoplastiken, das Follow-up und die Ergebnisse bei Patienten mit Herpes Simplex Virus Keratitis. Die PKP wurde bei visusbeeinträchtigenden Narben, Hornhautdekompensation, tiefen Hornhautulzera oder Hornhautperforationen indiziert. In dieser Studie wurden insgesamt 288 Keratoplastiken durchgeführt. Bei der letzten Nachuntersuchung waren 90% der elektiven PKPs, aber nur 55% der Notfall-PKPs klar. Es wird erwartet, dass das Risiko für Notfall-Keratoplastiken aufgrund der guten Ergebnisse bei der Amnionmembrantransplantation (AMT) zur Behandlung von herpetischen Hornhautulzera weiter abnimmt. In der dritten Studie berichten wir über die Indikationen und Ergebnisse von perforierenden Keratoplastiken mit einem Transplantatdurchmesser >8,5 mm bei schweren Hornhauterkrankungen. Wir kamen zu dem Schluss, dass komplexe Fälle von infektiöser Keratitis, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen und in der Vergangenheit bereits transplantiert wurden, diese übergroßen Transplantate bis zu 15 mm benötigen, um die gesamte Pathologie zu entfernen und die Integrität des Auges zu erhalten. Die visuellen Ergebnisse sind nicht nur wegen den bekannten immunologischen Risiken von Keratoplastiken mit großem Durchmesser, sondern auch wegen der Folgen der Infektionskrankheit selbst schlecht. Schließlich war bei 17% dieser Augen eine Enukleation erforderlich. Dieses Wissen ist wichtig für eine adäquate präoperative Beratung und Aufklärung der Patienten. Schwierige korneale Ausgangssituationen erfordern nicht selten spezielle Typen von Hornhauttransplantationen „jenseits der Routine“.