Induktive Androgendeprivation beim primär inoperablen Prostatakarzinom: Langzeit Follow-up einer konsekutiven Patientenserie

Abstract

Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ist die radikale Prostatektomie die am besten im Langzeitverlauf untersuchte kurative Therapieoption. Jedoch werden die lokal fortgeschrittenen inoperablen Prostatakarzinome leitliniengemäß mit Androgenentzug allein oder in Kombination mit einer Strahlentherapie behandelt. Das Prinzip einer neoadjuvanten Hormonablationstherapie für operable Prostatakarzinome mit hohem Risiko besteht darin, den Tumor vor der Prostatektomie zu verkleinern und die onkologischen Ergebnisse zu verbessern. Die bisher publizierten Langzeitergebnisse zeigten bei dieser Therapiekombination keinen eindeutigen onkologischen Benefit. Der Ansatz der aktuellen Arbeit ist die Gewinnung der Operabilität beim initial inoperablen Prostatakarzinomen mit Rektuminfiltration, durch die Vortherapie mit Androgenentzug. Demgemäß wird in dieser Arbeit die Vortherapie mit Androgenentzug eine induktive Andorgendeprivationstherapie genannt. In dieser Arbeit werden retrospektiv perioperative Komplikationen und Langzeitergebnisse von Patienten, die eine radikale Prostatektomie nach induktiver Androgendeprivation erhielten, ausgewertet. Die Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom, die nach induktiver Hormonablationstherapie zwischen 2000 und 2014 sowohl offen (2000-2006) als auch roboterassistiert (2006-2014) operiert wurden, wurden aus der Prostatektomie-Datenbank der Urologischen Klinik der Universität des Saarlandes ausgewählt. Insgesamt wurden 116 Patienten mit initial inoperablen Prostatakarzinom mit Rektumwandinfiltration beziehungsweise mit klinischem T4 Stadium identifiziert. Zum Zeitpunkt der Diagnose lag der mediane PSA-Wert bei 37,6 ng/ml (Interval: 2,44-295,6 ng/ml). Die Patienten wurden mindestens 3 Monate bis zum PSA-Nadir antihormonell vorbehandelt. Präoperativ betrug der mediane PSA-Wert 0,73ng/ml (Intervall: 0,01-34ng/ml). Die intra- und postoperativen Komplikationen wurden ebenfalls ausgewertet. Intraoperativ wurden 3 Rektumläsion gesehen und ohne Folgen übernäht. Ein Patient mußte bei einem fortgeschrittenen intraoperativen Befund mit Blaseninfiltration zystektomiert werden. Die postoperativen Komplikationen wurden nach der Clavien-Dindo Klassifikation eingestuft. Insgesamt wurden 27 Komplikationen aufgezeichnet. Es wurden als Grad I Komplikationen postoperatives Fieber ohne antibiotische Behandlung und Wundinfektionen in nur 3 Fällen dokumentiert. Grad II Komplikationen umfassten 5 Bluttransfusionen, 7 Anastomoseninsuffizienzen mit verlängerter Aufenthaltszeit. 7 Drainagen-Einlagen bei Lymphozele und eine Harnleiterschienen-Einlage unter radiologischer Kontrolle, sowie 6 transurethrale Blasenhalsresektionen, welche ausschließlich nach den offenen Operationen auftraten, wurden als Grad III kategorisiert. Der Vergleich zwischen den beiden Operationsverfahren, 5 radikale retropubische Prostatektomie und roboterassistierte Prostatektomie, ergab signifikant weniger Komplikationsraten zugunsten der minimalinvasiven Operationstechnik. Keine major Komplikationen (Grad 4 und 5) wurden aufgezeichnet. Die endgültige Pathologie des Prostatektomiepräparats ergab bei 5 Patienten (4,3%) einen pT4-Tumor. In 75,8% der Fälle wurde der initiale T4-Tumor auf pT3 und in 19,8% auf pT0- pT2 herabgestuft. Positive Resektionsränder wurden in 39,6% und tumorbefallene Lymphknoten in 33,6% der Proben beschrieben. Follow-up-Daten von 111 Patienten waren verfügbar. Das mittlere und mediane Gesamtüberleben betrug jeweils 124 Monate (95% CI, 112,8-136,6) und 156 Monate (95% CI, 118,9-193,1). Insgesamt 14 Patienten sind am Prostatakarzinom verstorben. 90 Patienten erhielten eine adjuvante Therapie. 22,5% (n = 25) der Patienten hatten postoperativ einen nicht nachweisbaren PSA-Wert (<0,03 ng / ml). Somit können wir zusammenfassen, dass eine induktive Therapie eine Operation beim nicht metastasierten, T4 Prostatakarzinom ermöglicht. Die Komplikationsraten scheinen unter Anwendung der roboterassistierten laparoskopischen Prostatektomie geringer zu sein. Die Langzeitergebnisse zeigen, dass dieser Ansatz für selektierten Patienten eine geeignete Therapieoption darstellt.

Inductive androgen deprivation in primarily inoperable prostate cancer: long-term follow-up of a consecutive patient series Radical prostatectomy is the best therapy for localised prostate cancer with long term follow-up. According to guidelines locally advanced inoperable prostate cancer is treated with androgen withdrawal alone or in combination with radiation therapy. The principle of neoadjuvant hormone ablation therapy for operable high-risk prostate cancer is to shrink the tumour prior to prostatectomy and to improve oncological outcomes. The long-term results published so far did not show any clear oncological benefit for this therapy combination. This approach here aims to gain operability in primarily inoperable prostate cancer with rectal infiltration through an initial androgen deprivation therapy. Accordingly, in this work the initial therapy with androgen deprivation is called inductive therapy. Perioperative complications and long-term results of patients who received a radical prostatectomy after inductive androgen deprivation were evaluated retrospectively. Our patients with locally advanced prostate cancer underwent both radical retropubic (2000-2006) and robot-assisted prostatectomy (2006-2014) after inductive hormone deprivation therapy between 2000 and 2014 and were selected from the prostatectomy database of the Department of Urology, Saarland University Medical Center. A total of 116 patients with initially inoperable prostate cancer with rectal wall infiltration or with clinical T4 stage were identified. At the time of diagnosis, the median PSA value was 37.6 ng / ml (interval: 2.44-295.6 ng / ml). All patients received anti-hormonal pretreatment for at least 3 months till the PSA nadir was reached. The median PSA value preoperatively was 0.73 ng / ml (range: 0.01-34 ng / ml). The intra- and postoperative complications were also evaluated. 3 rectal lesions occurred and were managed intraoperatively without any consequences. One patient had to undergo a cystectomy because of advanced tumour with bladder infiltration. The postoperative complications were classified according to the Clavien-Dindo classification. A total of 27 complications were recorded. Postoperative fever without antibiotic treatment and wound infections were documented as grade I complications only in 3 cases. Grade II complications included 5 blood transfusions, 7 anastomotic leakages with prolonged catheterization. As grad III complications were encountered 7 percutaneus drains for lymphocele, ureteral splint placement under radiological control, as well as 6 transurethral bladder neck resections, which occurred exclusively after the retropubic prostatectomy. The comparison between the two surgical techniques, radical retropubic prostatectomy and robot-assisted prostatectomy, showed significantly fewer complication rates in favour of the minimally invasive surgical technique. No major complications (grade 4 and 5) were recorded. The final pathology of the prostatectomy specimen revealed pT4 tumour in 5 patients (4.3%). In 75.8% of the cases the initial T4 tumour was downgraded to pT3 and in 19.8% to pT0-pT2. Positive surgical margins were described in 39.6% and positive lymph nodes in 33.6% of the samples. Follow-up data from 111 patients were available. The mean and median overall survival was 124 months (95% CI, 112.8-136.6) and 156 months (95% CI, 118.9-193.1), respectively. A total of 14 patients died of prostate cancer. 90 patients received adjuvant therapy. 22.5% (n = 25) of the patients had an undetectable PSA value (<0.03 ng / ml) postoperatively. Thus, it can be summarize that inductive therapy enables surgery for non-metastatic, primarily inoperable T4 prostate cancer. The complication rates seem to be lower with the use of robotic laparoscopic prostatectomy. The long-term results show that this approach is a suitable therapy option for selected patients.