Schmerzperzeption, Veränderung der Schmerzwahrnehmung und deren Vorhersagbarkeit durch Fingerdruckmessung an Patienten geplant für proktochirurgische Eingriffe

Abstract

1.1 Zusammenfassung Der perioperative Schmerz und die Angst vor postoperativen Schmerzen sind die wichtigsten Gründe, warum Patienten einer notwendigen Operation oftmals nicht zustimmen. Schmerz selbst ist weiterhin der häufigste Grund für irrationale prä- und perioperative Angstphänomene. Diese Angstphänomene sind häufig Grundlage einer Hospitalisierung, d.h. dass ein Patient der für einen ambulanten Eingriff vorgesehen war, ungeplant stationär behandelt werden muss. Dies kann anschließend zu Problemen mit der Abrechnung des operativen Eingriffs führen. Eine Vorhersagbarkeit von Schmerzperzeption und des individuellen Schmerzempfindens könnte hier Abhilfe schaffen. Präoperative Schmerzperzeption und die Vorhersagbarkeit des postoperativen Schmerzempfindens in der ano-rektalen Chirurgie wurden in der Literatur bisher wenig beachtet und überprüft. Unter der Annahme Patienten mit geringer Schmerzempfindung ambulant und Patienten mit einer erhöhten Schmerzwahrnehmung stationär zu behandeln, könnten gerade unter den Bedingungen der DRG (diagnosebezogene Fallgruppen) Abrechnung Patienten gezielt für eine ambulante bzw. stationäre Behandlung geplant werden. Im Rahmen dieser Arbeit wurde ein elektronisches Testverfahren (J-Tech Commander Algometer Baseline 1200-304 (Push-Pull Force Gauge®) zur Messung der perioperativen Fingerdruckschmerzsensibilität bei proktochirurgischen Patienten etabliert. Das Eingriffsspektrum umfasste dabei Hämorrhoiden, Analfissur, Sinus Pilonidalis, Anal-/Rektumprolaps, Analvenenthrombose, Marisken, Analfistel, perianale Condylome, Analstenose sowie Rektozele. Die Testung erfolgte auf zwei Fingern (Ringfingerbeere rechts, Kleinfingerbeere links; beide je 5 Mal). Bei allen Patienten wurde der Schmerzlevel mittels VAS präoperativ sowie an den Tagen 1 und 3 sowie zur Wiedereinbestellung in Woche 4 erfragt und eine Algometertestung vorgenommen. In dieser Untersuchung wurde festgestellt, dass bei Patienten mit positiver Schmerzanamnese eine signifikante Schmerzlinderung herbeizuführen war. Die Differenz ist statistisch signifikant (p<0,0001, One-Way-Anova). Es gibt demnach eine signifikante Korrelation zwischen präoperativ ermittelten DS (Druckschmerz)-Toleranz (DS T0) und postoperativen VAS-Schmerz (VAS zu den Zeitpunkten T1, T3, und W4). Die ist tatsächlich bei VAS T1 mit p=0,065, bei VAS T3 mit p<0,001, und bei VAS W4 mit p<0,001 signifikant unterschiedlich. Das bedeutet, dass die postoperative Schmerzsensibilität sich bei diesem Patientengut durch die präoperative Fingerdruckmessung vorherbestimmen lässt. Eine signifikante Korrelation zwischen der intraoperativen Dauer der Stromanwendung (bipolare Elektrokoagulation) und der postoperativen Schmerzlinderung wurde beachte. Je länger die intraoperative Anwendungsdauer von bipolarer Elektrokoagulation ist, desto höher ist die postoperative Schmerzsensibilität vor allem am ersten postoperativen Tag. Die Schmerzdifferenz bei 1 Minute zu 5 Minuten Stromanwendung ist am ersten postoperativen Tag mit p=0,005 signifikant. Folglich kann aus der präoperativ durchgeführten Fingerdruckmessung und der präoperativen Erhebung eines Angstfragebogens ermittelt werden, bei welchen Patienten nach einer ano-rektalen Operation erhöhte postoperative Schmerzlevel zu erwarten sind, sodass hierdurch eine Verbesserung der postoperativen Analgesie möglich wird, indem man ein individuelles Analgesieregimen zur Schmerzprävention planen kann.

1.2 Summary Pain or panic induced by fear of the pain is major reasons why patients often disagree with the need for surgery. Pain itself is still the most common reason for irrational pre- and perioperative anxiety phenomena. These anxiety is often the reason for hospitalization, i.e. that a patient who was intended for an outpatient procedure must ultimately be treated in hospital. This can then lead to problems with the settlement of the operative intervention. A predictability of pain perception and individual pain sensation could quickly remedy this. Preoperative pain perception and the predictability of postoperative pain sensation in ano-rectal surgery have so far been neglected and checked in the literature. Assuming that patients with low pain sensation are treated on an outpatient basis and patients with an increased pain perception are treated inpatient, patients could be planned specifically for outpatient or inpatient treatment, especially under the conditions of DRG (Diagnosis Related Groups) billing. As part of this study, a validated electronic test procedure (J-Tech Commander Algometer Baseline 1200-304 (Push-Pull Force Gauge®) for measuring the perioperative sensitivity to finger pressure pain in ano-rectal patients was established. The spectrum of procedures included hemorrhoids, anal fissure, sinus pilonidalis, anal / rectal prolapse, anal thrombosis, skin tags, anal fistula, perianal condyloma, anal stenosis and rectocele. The test was limited to two fingers (ring finger on the right, small finger on the left; both 5 times each). In all patients, the pain level was determined preoperatively and on days 1 and 3 as well as on VAS asked to re-order in week 4 and performed an Algometer-test. In this study, we found that patients with a positive history of pain experienced significant pain relief. The difference is statistically significant (p <0.0001, One-Way-Anova). There is a significant correlation between preoperatively determined DS (DS stands for pressure pain) tolerance (DS T0) and postoperative VAS pain (VAS at times T1, T3, and W4). This is actually significantly different for VAS T1 with p = 0.065, for VAS T3 with p <0.001, and for VAS W4 with p <0.001.This means that the post-operative sensitivity to pain can be predetermined using the preoperative finger pressure measurement. A significant correlation between the intraoperative duration of the hemostatic current application (bipolar electrocoagulation) and the postoperative pain relief was observed. The longer the intraoperative duration of use of bipolar electrocoagulation, the higher the perceived postoperative pain, especially on the first postoperative day. The difference of 1 minute to 5 minutes on the first postoperative day is significant with p = 0.005. Consequently, the preoperative finger pressure measurement and the preoperative assessment of an anxiety questionnaire can be used to determine which patients are expected to have higher postoperative pain levels, so that an improvement in postoperative analgesia is possible by planning an individual analgesia regimen for pain prevention.