Evaluation des Entlassungsmanagements aus der PatientInnenperspektive : Subjektives Erleben von PatientInnen mit Schlaganfallkomplexbehandlung bei der Überleitung aus dem Setting der Stroke Unit in den nachsorgenden Sektor

Abstract

Das strukturierte Entlassungsmanagement soll eine hohe Versorgungsqualität bei der Überleitung von Patient:innen mit dem Krankheitsbild „Schlaganfall“ mit einem nachstationären Pflege- und Versorgungsbedarf gewährleisten. Seit dem 01.07.2015 haben alle Patient:innen nach § 39 Abs.1a SGB V einen gesetzlichen Anspruch auf ein „Krankenhaus Entlassungsmanagement“. Ziel ist die Optimierung der sektorenübergreifenden Versorgung. Diese Forschungsarbeit evaluiert den Prozess und die Ergebnisse des Entlassungsmanagements aus der Patient:innenperspektive. Um Versorgungsdefizite im Entlassungsmanagement zu erkennen, ist es unerlässlich, die Patient:innenperspektive zu erheben. Grundlage für die Evaluation sind die Empfehlungen des aktuellen Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ (DQNP ,2019: 25-51). Patient:innen mit zu erwartenden Versorgungsproblemen nach der stationären Entlassung erhalten ein individuelles Entlassungsmanagement. Damit soll der Pflege- und Unterstützungsbedarf in der poststationären Versorgung sichergestellt werden. Durch die systematische Einschätzung des individuellen Pflegebedarfs, Beratung, Schulung und der Evaluation der Pflegeinterventionen sollen Pflegefachkräfte eine qualitativ hochwertige Versorgungssituation gewährleisten und die Patient:innen bei der Überleitung in den nachsorgenden Sektor unterstützen. Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ beinhaltet sechs Kategorien, die jeweils in Struktur,- Prozess,- und Ergebniskriterien unterteilt sind. (DQNP, 2019: 25). Die Untersuchungen wurden vom 01.11.2019 bis 31.01.2020 an 35 Patient:innen mit einer Schlaganfall-Komplexbehandlung auf einer Stroke Unit durchgeführt. Eine Komplexbehandlung in der Medizin umfasst unterschiedliche, sich ergänzende Therapieansätze bei speziellen Krankheitsbildern. Eine Stroke Unit ist eine abgeschlossene Behandlungseinheit, die für Schlaganfall-Patient:innen vorgehalten wird. Die Patient:innen mit Schlaganfall werden von einem speziell ausgebildeten multiprofessionellen Team versorgt. Die Behandlung auf einer Stroke Unit stellt eine der wichtigsten und auf höchstem Evidenzniveau abgesicherten Maßnahmen in der Akuttherapie des Schlaganfalls dar (DGN, 2012). Die Gelegenheitsstichprobe umfasste 195 Patient:innen. Es konnten für 35 Patientenakten die Einwilligung zu der strukturierten Inhaltsanalyse (Dokumentenanalyse) eingeholt werden. Aus dieser Gruppe wurden parallel 14 leitfadengestützte Interviews durchgeführt, transkribiert und analysiert. Die Untersuchung wurde mittels quantitativer und qualitativer Methoden (Mixed-Methods-Design) durchgeführt. Die Untersuchung besteht aus einer quantitativen und einer qualitativen Teilstudie (Parallel-Design), um mit den unterschiedlichen Erhebungsmethoden die Qualität der Ergebnisse zu erhöhen (Triangulation). Die beiden Teilstudien verlaufen unabhängig voneinander. Die Auswertung erfolgte für beide Studien nach den spezifischen Standards quantitativer und qualitativer Forschung. Die Ergebnisse der Teilstudien wurden in getrennten Forschungsberichten dargestellt. Die Ergebnisse wurden im Anschluss an die Auswertung auf der Metaebene zusammengeführt. Die Untersucherin setzt in der qualitativen Untersuchung leitfadengestützte Interviews ein, um eine möglichst hohe Ausprägung von Informationen, Erlebnissen, Meinungen und Haltungen zu generieren. In der quantitativen Untersuchung, der strukturierten Inhaltsanalyse (nach Häufigkeiten), wurden Patientenakten nach definierten Kategorien in Bezug auf die Qualität des Entlassungsmanagements und den Bezug zum nachgeordneten Versorgungssektor analysiert. Die Ergebnisse aus der Dokumentenanalyse lassen den Rückschluss zu, dass die im klinikinternen Standard „Entlassungsmanagement“ geforderten Kriterien weitgehend erfüllt sind. Des Weiteren lässt sich ableiten, dass das soziale Umfeld und das bestehende Setting bei der Aufnahme einen Einfluss auf den Entlassungsort des nachsorgenden Versorgungssektors haben können. Die Ergebnisse aus den leitfadengestützten Interviews zeigen, dass die Überleitung in den nachsorgenden Sektor mit Versorgungseinbrüchen einhergehen kann. Die Befragten erleben diese Versorgungseinbrüche als schwer belastende Ereignisse. Neben den Herausforderungen und Stressoren konnten jedoch auch unterschiedliche Ressourcen und Potentiale der Patient:innen identifiziert werden, auf welche die Betroffenen zurückgreifen, um Belastungssituationen zu bewältigen. Alle befragten Patient:innen zeigen eine hohe Motivation, in das häusliche Umfeld zurückzukehren. Sie beschreiben detailliert ihre Bereitschaft zur Verbesserung ihres individuellen Selbstkonzepts. Sie vertrauen ihren eigenen Fähigkeiten und nutzen die Ressourcen vor der Beeinträchtigung und verfügen über die Fähigkeit zur Anwendung von Problembewältigungsstrategien aus früheren, erfolgreich bewältigten Krisen. Die Ergebnisse aus den beiden Untersuchungen wurden im Kontext des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ und im Hinblick auf den Einsatz von Managed Care Modellen in Deutschland diskutiert. Insgesamt ist festzustellen, dass die Konzepte für innovative Versorgungskonzepte im deutschen Gesundheitswesen vorliegen und in unterschiedlicher Ausprägung genutzt werden. Für die Überleitung der Patient:innen aus der akutstationären Krankenversorgung im Bereich der Stroke Unit zeigen sich Defizite im Entlassungsmanagement. Die identifizierten Defizite wären vermeidbar, wenn die Kriterienebenen 5 und 6 im Expertenstandard konsequent umgesetzt würden. Der Verbesserungsansatz bedeutet zum einen, die Identifikation von Widerständen und Hemmnissen bei der Umsetzung der Kriterienebene 5 (Evaluation des Entlassungsplans 24 h vor Entlassung). Zum anderen, die Anpassung und Erweiterung des klinikinternen Standards Entlassungsmanagement um die erweiterten Inhalte der Kriterienebene 6 (Evaluation des Entlassungsmanagements 48 bis 72 h nach der Entlassung) aus der aktualisierten Form des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ von 2019.

Structured discharge management is intended to ensure a high quality of care in the transfer of patients with the clinical picture "stroke" with a need for post-discharge care. Since July 1, 2015, all patients have a legal right to "hospital discharge management" in accordance with § 39 Para. 1a SGB V (German Social Code). The aim is to optimize cross-sectoral care. This research evaluates the process and the results of discharge management from the patient's perspective. In order to identify deficits in discharge management, it is essential to assess the patient's perspective. The recommendations of the current expert standard "Discharge management in nursing care" (DQNP, 2019: 25-51) form the basis for the evaluation. Patients with expected care problems after inpatient discharge receive individual discharge management. This is intended to ensure the care and support needs in post-inpatient care. Through systematic assessment of individual care needs, counseling, training and evaluation of care interventions, nurses should ensure a high-quality care situation and support patients in the transition to the post-discharge care sector. The expert standard "Discharge management in nursing" contains six categories, each of which is divided into structure, process, and outcome criteria. (DQNP, 2019: 25). The examinations were carried out from 01.11.2019 to 31.01.2020 on 35 patients with a stroke complex treatment on a stroke unit. Complex treatment in medicine comprises various complementary therapeutic approaches for specific clinical pictures. A stroke unit is a selfcontained treatment unit for stroke patients. Stroke patients are cared for by a specially trained multiprofessional team. Treatment in a stroke unit is one of the most important measures in the acute treatment of stroke and has been validated at the highest level of evidence. (DGN, 2012). The opportunity sample consisted of 195 patients. Consent for the structured content analysis (document analysis) could be obtained for 35 patient files. From this group, 14 guided interviews were conducted in parallel, transcribed and analyzed. The study was conducted using quantitative and qualitative methods (mixed-methods design). The study consists of a quantitative and a qualitative sub-study (parallel design) in order to increase the quality of the results with the different survey methods (triangulation). The two sub-studies run independently of each other. The evaluation of both studies was carried out according to the specific standards of quantitative and qualitative research. The results of the sub-studies were presented in separate research reports. The results were combined on the meta-level following the evaluation. In the qualitative research, the investigator used guided interviews to generate as much information, experiences, opinions and attitudes as possible. In the quantitative study, structured content analysis (by frequencies), patient records were analyzed according to defined categories related to the quality of discharge management and the relationship to the downstream care sector. The results from the document analysis allow the conclusion that the criteria required in the hospital's internal standard "Discharge Management" are largely fulfilled. Furthermore, it can be deduced that the social environment and the existing setting at admission can have an influence on the discharge location of the downstream care sector. The results from the guideline-based interviews show that the transition to the aftercare sector can be accompanied by interruptions in care. Interviewees experience these disruptions in care as severely stressful events. In addition to the challenges and stressors, however, it was also possible to identify different resources and potentials of the patients, which they draw on to cope with stressful situations. All patients interviewed showed a high level of motivation to return to their home environment. They describe in detail their willingness to improve their individual self-concept. They trust their own abilities and use resources prior to the impairment and have the ability to apply problem coping strategies from previous crises that they have successfully managed. The results from the two studies were discussed in the context of the expert standard "Discharge Management in Nursing Care" and with regard to the use of managed care models in Germany. Overall, it can be stated that the concepts for innovative care concepts are available in the German healthcare system and are used to varying degrees. For the transfer of patients from acute inpatient care in the stroke unit, deficits in discharge management are evident. The deficits identified could be avoided if criteria levels 5 and 6 in the expert standard were consistently implemented. The improvement approach means, on the one hand, the identification of resistance and obstacles in the implementation of criteria level 5 (evaluation of the discharge plan 24 h before discharge). On the other hand, the adaptation and expansion of the hospital's internal standard for discharge management to include the expanded content of criteria level 6 (evaluation of discharge management 48 to 72 hours after discharge) from the updated form of the 2019 expert standard "Discharge management in nursing care".