Langzeit-Überleben nach Ersatz versus Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe

Abstract

Hintergrund: Klappenerhaltende Verfahren finden zunehmend Anwendung in der Herzchirurgie, mit dem Wissen um vorteilhafte Effekte durch den Erhalt des körpereigenen Gewebes im Hinblick auf das Auftreten von klappenassoziierten Komplikationen. Die Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe bietet sich an, da 1-2% der Bevölkerung von dieser Fehlanlage betroffen sind und bis zu 60% von diesen bereits in jungen Jahren eine Aortenpathologie entwickeln. Untersucht wird, ob die Aortenklappenrekonstruktion im Vergleich zum Aortenklappenersatz bessere Ergebnisse bezüglich des Langzeitüberlebens und der klappenassoziierten Komplikationen liefern kann. Methodik: Mithilfe der Klinikdatenbank wurden alle Patienten (n03740), welche einen Aortenklappeneingriff im Zeitraum von 01.01.2001 bis 31.12.2010 erhielten, retrospektiv identifiziert. Die operative Behandlung der Aortenklappenerkrankung erfolgte nach damals geltenden Leitlinien[7] in der Klinik für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie am Uniklinikum des Saarlandes. Aus diesem Kollektiv wurden alle Patienten mit unikuspider und trikuspider Aortenmorphologie ausgeschlossen, sodass 1077 Patienten mit bikuspider Aortenklappe verblieben. Davon erhielten 439 Patienten eine Rekonstruktion und 638 Patienten einen Ersatz. 425 Patienten nach Rekonstruktion, mit einem mittleren Alter von 48 ± 13,6 Jahren, erfüllten die Einschlusskriterien. Diese wurden mit 590 eingeschlossenen Patienten, mit einem mittleren Alter von 65 ± 9,9 Jahren, nach Durchführung eines Klappenersatzes verglichen. Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv, wobei die Vollständigkeit des Follow-up bei 94,7% lag, mit einer mittleren Beobachtungsdauer von 65,8 ± 2 Monaten bzw. 92,6 ± 2 Monaten. Ergebnisse: In der Studiengruppe war das Alter und der EuroSCORE signifikant niedriger (p<0,001), die Aortenklappeninsuffizienz mit 98,4% Anteil an der OP-Indikation signifikant größer (p<0,001) als in der Kontrollgruppe. In der Kontrollgruppe verteilte sich die OP-Indikation auf 59,5% Aortenklappenstenose, 4,4% Aortenklappeninsuffizienz und 36,1% kombiniertes Vitium. Zusätzlich fanden in der Studiengruppe signifikant weniger aortokoronare Bypässe und Schrittmacherimplantationen statt (p<0,001). Für die Studiengruppe bzw. Kontrollgruppe betrugt die Frühsterblichkeit 0,9% (n=4) bzw. 3,4% (n=20). Eine Schrittmacherimplantation wurde bei 0% bzw. 3,7% (n=22) der Patienten durchgeführt. Das 10-Jahres-Überleben war mit 94% bzw. 71,5% signifikant besser in der Studiengruppe. Die Hazard Ratio im Vergleich Klappenersatz gegenüber Klappenrekonstruktion für das Versterben betrugt 5,2. Nach Adjustierung für die Störgrößen Alter, Durchführung eines aortokoronaren Bypasses und EuroSCORE sank die Hazard Ratio auf 2,1. Damit war das Risiko zu versterben nach Klappenersatz 2,1fach höher als nach Rekonstruktion. Klappenassoziierte Komplikationen waren bis auf die Reoperationsrate in der Studiengruppe signifikant niedriger. Die kumulativen Inzidenzen nach 10 Jahren für die Studiengruppe respektive Kontrollgruppe betrugen für Reoperationen 29% bzw. 5% (p<0,001), für Endokarditis 0,34% bzw. 4,8% (p<0,05), für thromboembolische Ereignisse 0% bzw. 6,3% (p<0,001), für Blutung 0% bzw. 3,2% (p<0,001) und für den kardialen Tod 3,1% bzw. 7,3% (p<0,05). Fazit: Die Aortenklappenrekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe ist im Hinblick auf das Überleben und die klappenassoziierten Komplikationen auf Kosten einer erhöhten Reoperationsrate dem Aortenklappenersatz überlegen. Das Rekonstruktionsverfahren ist ein sicheres Verfahren mit geringer Frühsterblichkeit.

Long-term survival after replacement versus repair of the bicuspid aortic valve Background Valve preserving procedures are more frequently used in cardiac surgery, due to the beneficial effects of preserving autologous tissue concerning the occurrence of valve related complications. Repair of the bicuspid aortic valve seems offering, as 1-2% of the population is suffering from this malformation. Up to 60% of those with a bicuspid aortic valve develop an aortic pathology in early years. In this study, it is examined whether the aortic repair is superior to aortic valve replacement referring to long-term survival and valve associated complications. Methods Using our clinic database, patients (n=3740), who received operation of aortic valve between 01.01.2001 and 31.12.2010, were identified retrospectively. Operative procedure was performed in the clinic of thorax- and heart-vascular surgery at the university hospital in Homburg with at that time current guidelines[7]. All patients from that collective with unicuspid and tricuspid aortic morphology were excluded, remaining 1077 patients with bicuspid aortic valve. Thereof 439 patients received aortic valve reconstruction and 638 received aortic valve replacement. 425 patients after reconstruction, with a mean age of 48 ± 13,6 years, fulfilled inclusion criteria. These were compared with 590 included patients, with a mean age of 65 ± 9,9 years, after aortic valve replacement. Data were collected retrospectively with 94,7% completeness of follow-up. The mean follow-up was 65,8 ± 2 months for the study group respective 92,6 ± 2 for the control group. Results Age and EuroSCORE were significant lower in the study group (p<0,001), whereas the proportion of aortic regurgitation as indication for surgery with 98,4% was significantly higher than for the control group (p<0,001). Indication for surgery in the control group was divided in 59,5% due to aortic stenosis, 4,4% for aortic insufficiency and 36,1% by reason of combined vitium. Additionally, there were significantly less aortocoronary bypasses and implantation of pacemaker in the study group (p<0,001). For the study group respective the control group, early mortality was 0,9% (n=4) versus 3,4% (n=20). Pacemaker were implanted in 0% versus 3,7% (n=22) of the patients. 10-years survival was significantly better for the study group with 94% versus 71,5%. The hazard ratio for death comparing valve replacement with valve reconstruction is 5,2. After adjusting for confounding variables age, concomitant aortocoronary bypass and EuroSCORE, hazard ratio declined to 2,1. Thus the risk of dying was 2,1 times higher after valve replacement compared to valve repair. Valve associated complications – except the rate of reoperation – were significant lower in the study group. The cumulative incidence after 10 years for repair versus replacement were 29% versus 5% (p<0,001) for reoperation, 0,34% versus 4,8% (p<0,05) for endocarditis, 0% versus 6,3% (p<0,001) for thromboembolism, 0% versus 3,2% (p<0,001) for bleeding and 3,1% versus 7,3% (p<0,05) for cardiac death. Conclusion Aortic valve repair of a bicuspid aortic valve is superior to replacement regarding survival and valve related complications at the cost of higher rates of reoperation. Reconstruction is a safe procedure with a low early mortality.