Deskriptive Analyse hausärztlicher Opioidverordnungen (DAHO)

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund: Die Behandlung mit stark wirksamen Opioiden hat in Deutschland zugenommen (Schubert et al. 2013). Jedoch werden das Volumen der Langzeitverordnungen bei Nicht-Tumorschmerzen, der häufige Gebrauch von Fentanylpflastern und die Handhabung der Betäubungsmittel-Verordnung kritisch diskutiert (Werber et al. 2015b; Garbe et al. 2012). Studien über den Einsatz von Opioiden in der ambulanten Medizin sind meist statistische Auswertungen von Krankenkassendaten (Marschall & L’hoest 2011a). Aus diesen Daten ist nicht zu erkennen mit welcher klinischen Absicht Opioide eingesetzt wurden. Fragestellung: Das Ziel der DAHO-Studie ist einen Einblick in die Verordnungsweise von Opioiden im hausärztlichen Setting zu geben. Die klinische Situation zu Therapiebeginn und der Therapieverlauf sollen in der Hausarztpraxis mit dem verordnenden Hausarzt anhand von Teil-Fragestellungen näher beleuchtet werden. Daraus sollen die klinischen, organisatorischen und pharmakologischen Probleme der ambulanten Behandlung mit Opioiden abgeleitet werden. Dabei werden insbesondere die Empfehlungen der S3-Leitlinie zur „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumor-bedingten Schmerzen“ (LONTS) herangezogen (DGSS 2014, Häuser W. 2020a). Methode: Das Zentrum Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes unter der Leitung von Prof. Johannes Jäger versendet Einladungen zur Studienteilnahme an Hausarztpraxen in Rheinland-Pfalz (Deutschland). Es erfolgt eine retrospektive Analyse von Opioidverordnungen anhand der für das Jahr 2015 vorliegenden Betäubungsmittel-Rezepte. Neben der patientenweisen und chronologischen Aufarbeitung der Daten erfolgt die Berechnung von Reichweite-Indices. Diese sollen anzeigen, ob die Opioidverordnungen den vorgesehen Bedarf decken, über- oder unterschreiten. Ergänzend wird der behandelnde Arzt von der Untersucherin in einem semi-strukturierten Interview zur Klinik der Patienten und zu Auffälligkeiten aus der Analyse der Verordnungen befragt. Ergebnisse: Zehn Einzel- und 8 Gemeinschaftspraxen konnten rekrutiert werden. Dort erhielten 621 Patienten im Jahr 2015 stark wirksame Opioide. Am häufigsten wurden Oxycodon ±Naloxon (36,9 %) und Fentanyl (33,3 %) verordnet, was kongruent zu den Daten des gleichjährigen Arzneiverordnungs-Reports von Böger & Schmidt (2016) scheint. Das WHO-Stufenschema wurde mehrheitlich – zu 59,6 % durch die Haus-ärzte eingehalten. Dagegen war eine Dosisfindungsphase vor der Therapie mit einem stark wirksamen Opioid mit 41,5 % seltener; im Falle von Fentanyl fand sie sogar nur in 27,1 % der Fälle statt. Dreiviertel der Patienten wurden wegen chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen behandelt. Bei diesen 463 Patienten waren Verordnungen betreffend der Indikation zu 90 % leitliniengerecht. Allerdings zeigen die Mittelwerte der Reichweite-Indices (mit einer Toleranz von drei Tagen) bei mehr als der Hälfte unregelmäßige Verordnungen an. Diese Unregelmäßigkeiten waren bei 22 % der Verläufe durch die Mitbehandlung andernorts erklärbar. Bei den Restlichen zeigte sich ein sehr komplexes Begründungsgeschehen, wie bspw. die mangelnde Therapieadhärenz und wechselnde Schmerzintensität der Patienten. Bei 60 % der 621 Patienten lag eine Therapiedauer von über 90 Tagen vor. Bei 25 % wurde nur ein BtM-Rezept ausgestellt. Am längsten wurde für Nicht-Tumorschmerzen bei den in der LONTS-Leitlinie empfohlenen Indikationen verordnet (234 ±137 Tage). Deutlich kürzer wurden Tumorschmerz-Patienten behandelt (121 ±121 Tage). Schlussfolgerung: Bei ambulanten Opioidverordnungen in der Hausarztpraxis werden die Empfehlungen der LONTS weitgehend eingehalten. Als Weiterentwicklungspotential werden vor allem die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit gesehen. Bei der Erstanwendung von Fentanylpflastern gibt es Hinweise, dass weiterhin Informationsbedarf besteht. Ob die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen – Einhaltung des WHO-Stufenschemas, Dosisfindungsphase, straffere Kontrolle der Therapie und der Verordnungsreichweiten (AkdÄ 2012) – eingehalten werden, sollte erneut untersucht werden. Die Abkehr von der Leitsubstanz Morphin mit Bevorzugung deutlich kostspieligerer Präparate und der überproportionale Anstieg der Oxycodonverordnungen sollte kritisch hinterfragt werden. Der in dieser Studie neu eingeführte Reichweite-Index kann anzeigen, ob die Opioidmenge zwischen zwei Verordnungen bedarfsdeckend ist. In dieser retrospektiven Studie war er aufgrund mannigfaltiger Umstände insbesondere der wechselnden Quellen der Opioidverordnungen nur bedingt statistisch auswertbar. Für gezieltere Fragestellungen mit prospektiven Studiendesigns bleibt der Reichweite-Index interessant. Auch als Warnsystem bei Betäubungsmittel-Rezeptierung könnte er im Sinne einer in das Medikamentenverordnungssystem integrierten elektronischen Entscheidungshilfe ein hilfreiches Instrument darstellen.

Abstract Background: Treatment with strong opioids has increased in Germany (Schubert et al. 2013). However, the volume of long-term prescriptions for non-cancer pain, the frequent use of fentanyl transdermal patches and the management of narcotic prescriptions are critically discussed (Werber et al. 2015b; Garbe et al. 2012). Studies on opioid use in outpatient medicine are mostly statistical analyses of health insurance data (Marschall & L'hoest 2011a). From these data, it is not possible to identify the clinical intention with which opioids were used. Objective: The aim of the DAHO study is to provide insight into the clinical intention behind decisions to prescribe opioids in the primary care setting. The clinical situation at the beginning of therapy and the course of therapy will be examined in detail with the prescribing general practitioner on the basis of sub-questions. From this, the clinical, organizational and pharmacological problems of out-patient treatment with opioids will be derived. In particular, the recommendations of the German national guideline on "Long-term Opioid Therapy of Chronic Non-cancer Pain" (LONTS) will be used (DGSS 2014, Häuser W. 2020a). Methods: The Center of General Medicine of the Medical Faculty of Saarland University (headed by Prof. Johannes Jäger) sends invitations to participate in the study to GP practices in Rhineland-Palatinate (Germany). A retrospective analysis of opioid prescriptions based on narcotic prescriptions available for 2015 is performed. In addition to the patient-by-patient and chronological processing of the data, range indices are calculated. These are intended to indicate whether opioid prescriptions are meeting, exceeding, or falling short of the intended need. In addition, the treating physician is questioned by the investigator in a semi-structured interview about the patient's clinic and about abnormalities from the analysis of the prescriptions. Results: Ten solo and 8 group practices were recruited. There, 621 patients received strong opioids in 2015. Oxycodone ±naloxone (36.9 %) and fentanyl (33.3 %) were prescribed most frequently, which seems congruent with the data of the same year's drug prescription report from Böger & Schmidt (2016). The WHO pain ladder was adhered to by the majority - 59.6 %. In contrast, a dose-finding phase prior to therapy with a strong opioid was less frequent, at 41.5 %; in the case of fentanyl, it even took place in only 27.1 % of cases. Three-quarters of patients were treated for chronic non-cancer pain. In these 463 patients, prescriptions regarding the indication were guideline-compliant in 90 %. However, the mean values of the range indices (with a tolerance of three days) indicate irregular prescriptions in more than half. These irregularities could be explained by cotreatment elsewhere in 22 % of the courses. For the remainder, an overly complex pattern of explanations emerged, such as the patients' lack of therapy adherence and changing pain intensity. In 60% of the 621 patients, the duration of therapy exceeded 90 days. In 25 %, only one prescription was issued. The longest duration of prescriptions was for non-cancer pain for the indications recommended in the LONTS guideline (234 ±137 days). Tumor pain patients were treated for a significantly shorter time (121 ±121 days). Conclusion: For outpatient opioid prescriptions in family practice, the recommendations of the LONTS are largely adhered to. Interdisciplinary and interprofessional collaboration are seen as the main areas for further development. With regard to the initial use of fentanyl patches, there is evidence that there is still a need for information. Whether the necessary precautions: adherence to the WHO pain ladder, dose-finding phase, tighter control of prescription ranges, and therapy review (AkdÄ 2012) are being followed, should be reexamined. The departure from the lead substance morphine with preference for significantly more costly preparations and the disproportionate increase in oxycodone prescriptions should be critically questioned. The range index, newly introduced in this study, can indicate whether the amount of opioid between two prescriptions is sufficient to meet need. In this retrospective study, it was of limited statistical value due to manifold circumstances, especially the changing sources of opioid prescriptions. The coverage index remains of interest for more targeted questions with prospective study designs. It could also be a helpful tool as a warning system for narcotic prescriptions in the sense of an electronic decision support integrated into the medication prescription system.