Peri- und postoperatives Outcome nach Pankreaskopfresektion mit Pankreas-Dünndarm- vs. Pankreas-Magen-Rekonstruktion

Abstract

Pankreaskopfresektionen und die damit verbundene, noch immer hohe eingriffsspezifische Morbidität fordern ein hohes Maß an Expertise des Chirurgen, aber auch des gesamten Behandlungsteams. Die in den letzten Jahrzehnten jedoch sinkenden Komplikationsraten tragen mit dazu bei, dass sich das Indikationsspektrum für Pankreaskopfresektionen erweitert hat. Nicht nur Patienten mit malignen Erkrankungen, wie dem Pankreaskarzinom, die häufigste Indikation zur partiellen Pankreatoduodenektomie, sondern auch jenen mit benignen Erkrankungen, typischerweise der chronischen Pankreatitis, kann heute die Pankreatoduodenektomie als die Therapie mit der besten Prognose sowohl im Hinblick auf Langzeitüberleben als auch, im Falle einer chronischen Pankreatitis, hinsichtlich Symptomkontrolle und Schmerzfreiheit angeboten werden. Eine Voraussetzung für die Reduktion postoperativer Komplikationsraten ist eine stetige Anpassung prä-, peri- oder postoperativer Einflussfaktoren unter Berücksichtigung des aktuellen Stands der Wissenschaft. Die Art der Wiederherstellung der pankreatoenterischen Kontinuität nach Pankreaskopfresektionen, entweder mit dem Magen oder dem Dünndarm, stellt einen der perioperativen Einflussfaktoren dar, welcher in der Vergangenheit Gegenstand vielzähliger Untersuchungen war. Die Ergebnisse dieser Veröffentlichungen sind teilweise kontrovers und nicht immer vergleichbar, sodass kein universaler Konsens über die beste Anastomosentechnik existiert. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, den Einfluss der Anastomosentechnik (Pankreas-Dünndarm- oder Pankreas-Magen-Anastomose) in einer retrospektiven Analyse von Patienten, bei welchen eine Pankreaskopfresektion am Universitätsklinikum des Saarlandes durchgeführt worden war, zu untersuchen. Von Interesse waren hierbei neben perioperativen Parametern insbesondere postoperative Ereignisse sowie die Raten an relevanten Komplikationen. Die vorliegende Arbeit umfasst 639 Patienten (256 Frauen und 383 Männer), welche im Beobachtungszeitraum März 2001 bis Juni 2015 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes Pankreaskopf-reseziert wurden. Das Indikationsspektrum beinhaltete sowohl benigne als auch maligne Prozesse im Bereich des Pankreaskopfes, wobei das duktale Adenokarzinom die häufigste Indikation darstellte. Insgesamt lag bei mehr als zwei Dritteln der Patienten eine maligne Erkrankung des Pankreas vor. Bei der Mehrzahl der Patienten (88,9%) wurde der Pankreasrest mit dem Dünndarm anastomosiert, bei 11,1% der Patienten erfolgte eine Anastomosierung mit dem Magen. Diese Anastomosentechnik wurde erstmals im Jahr 2012 am Universitätsklinikum des Saarlandes eingeführt. Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen. Die perioperativen Parameter wie Blutverlust und Operationsdauer blieben ebenfalls unbeeinflusst von der Art der Anastomose. Postoperativ ließen sich bei den meisten relevanten Komplikationen, wie beispielsweise der verzögerten Magenentleerung (DGE) oder Sepsis, keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen erkennen. Insbesondere die Inzidenz einer postoperativen Pankreasfistel war in beiden Gruppen ähnlich (32,22% in der Pankreas-Dünndarm- und 25,34% in der Pankreas-Magen-Gruppe). Die intrahospitale Mortalitätsrate unterschied sich ebenfalls nicht signifikant. Folgeoperationen waren mit 25,35% signifikant häufiger in der Pankreas-Magen- als in der Pankreas-Dünndarm-Gruppe (15,67%) zu beobachten, welche allerdings nur in Ausnahmefällen aufgrund einer Problematik im Bereich der Pankreasanastomose indiziert waren. Postoperative Blutungsereignisse wurden ebenfalls häufiger in der Pankreas-Magen-Gruppe beobachtet. Sie waren meist im Bereich der Pankreasanastomose lokalisiert und in der Regel endoskopisch sicher zu therapieren. Unsere Studie deckt sich mit Ergebnissen vorangegangener Arbeiten und bestätigt, dass keine generelle Empfehlung zur Durchführung einer bestimmten Anastomosentechnik existiert. Beide Anastomosenarten lieferten zum Großteil vergleichbare Ergebnisse und scheinen das peri- und postoperative Outcome weniger zu beeinflussen als die Expertise des Chirurgen und seine persönliche Präferenz für die von ihm am besten beherrschte Technik.

Resections of the head of the pancreas and their associated, still high procedure-specific morbidity demand a high level of expertise from the surgeon, but also from the entire treatment team. However, the declining complication rates during recent decades have contributed to a growing range of indications for resections of the pancreatic head. Not only patients with malignant diseases such as pancreatic carcinoma, the most common indication for partial pancreatoduodenectomy, but also those with benign diseases, typically chronic pancreatitis, are now offered pancreatoduodenectomy as the therapy with the best prognosis, both in terms of long-term survival and in the case of chronic pancreatitis, symptom control and pain relief. To reduce postoperative complication rates a continuous adaptation of pre-, peri- or postoperative factors is crucial considering the current scientific knowledge. The way in which pancreatoenteric continuity is restored after resection of the head of the pancreas, either with the stomach or the small intestine, is one of the perioperative factors, which has been the subject of numerous studies in the past. The results of these publications happened to be partly controversial and not comparable, so that there is no universal consensus on the best anastomotic technique. The aim of the present work was to investigate the influence of the anastomosis technique (pancreas-small intestine or pancreas-stomach anastomosis) in a retrospective analysis of patients who had had a pancreatic head resection performed at the Saarland University Hospital. In addition to perioperative parameters, postoperative events and the rates of relevant complications were of particular interest. The present work comprises 639 patients (256 women and 383 men) who underwent pancreatic head resection in the Clinic for General Surgery, Visceral, Vascular and Pediatric Surgery at the Saarland University Hospital in the observation period from March 2001 to June 2015. The spectrum of indications included both benign and malignant processes in the head of the pancreas, with ductal adenocarcinoma being the most common indication. Overall, more than two thirds of the patients had a malignant disease of the pancreas. In the majority of patients (88.9%), the remnant of the pancreas was anastomosed to the small intestine, in 11.1% of the patients anastomosed to the stomach. This anastomosis technique was first introduced in 2012 at the Saarland University Hospital. The two groups did not differ significantly in terms of age, gender or previous illnesses. The perioperative parameters such as blood loss and duration of operation were also unaffected by the type of anastomosis. Postoperatively, most of the relevant complications, such as delayed gastric emptying (DGE) or sepsis, did not show any significant differences between the two groups. In particular, the incidence of postoperative pancreatic fistula was quite similar in both groups (32.22% in the pancreas-small intestine and 25.34% in the pancreas-stomach group). The in-hospital mortality rate also did not differ significantly. Reoperations (25.35%) were significantly more frequent in the pancreas-stomach group than in the pancreas-small intestine group (15.67%), although only in exceptional cases a problem with the pancreatic anastomoses was the indication. Postoperative bleeding events were also observed more frequently in the pancreas-stomach group. They were mostly located in the area of the pancreatic anastomosis and could usually be safely treated endoscopically. Our study is consistent with the results of previous publications and confirms that there is no general recommendation for performing a specific anastomotic technique. Both types of anastomosis delivered largely comparable results and seem to have less of an influence on the peri and postoperative outcome than the surgeon's expertise and personal preference for the technique he is best at.