Pankreatoduodenektomie bei duktalem Pankreaskopfkarzinom - Auswirkungen des Patientenalters auf das onkologische und chirurgische Outcome

Abstract

Aufgrund demographischer Veränderungen wird Hochaltrigkeit zu einem Massenphänomen in unserer Bevölkerung werden und damit die Inzidenz altersbedingter chronischer und onkologischer Erkrankungen steigen. Das duktale Adenokarzinom des Pankreas, ebenfalls eine Erkrankung des hohen Alters, hat unter allen Krebserkrankungen mit die schlechteste Prognose. Die Operation, mit dem Ziel der R0-Resektion, stellt die einzige kurative Therapie mit der Option auf Langzeitüberleben dar. Ziel dieser Arbeit war die Analyse des chirurgischen und onkologischen Outcomes nach einer Pankreaskopfresektion aufgrund eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas in Abhängigkeit des Patientenalters. Eingang in die Analyse fanden alle Patienten, bei denen im Zeitraum 09/2001 bis 04/2015 eine Pankreatoduodenektomie bei duktalem Pankreaskopfkarzinom an der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes durchgeführt wurde. Das Patientengut umfasste insgesamt 308 Patienten, 140 Männer und 168 Frauen. Diese wurden in Abhängigkeit ihres Alters zunächst in 2 Gruppen (< 75 Jahre und ≥ 75 Jahre) eingeteilt. Statistisch auffällige Merkmale zwischen diesen beiden Altersgruppen wurden anschließend weiter analysiert nach Einteilung der Patienten in vier verschiedene Altersgruppen. Wir verglichen vorbestehende Begleiterkrankungen, Vormedikation, operative Charakteristika, histopathologische Merkmale, postoperative Komplikationen, die Verweildauer auf Intensivstation und im Krankenhaus sowie Überlebensergebnisse. Ältere Patienten wiesen signifikant häufiger assoziierte Begleiterkrankungen auf (Koronare Herzerkrankung p=0,058, arterieller Hypertonus p<0,001, Arrhythmie p=0,006, Diabetes mellitus p=0,032, Niereninsuffizienz p=0,007, chronische Pankreatitis p=0,009). Zudem konnten in der Gruppe der jüngeren Patienten Risikofaktoren für die Entstehung maligner Pathologien wie das duktale Adenokarzinoms des Pankreas häufiger nachgewiesen werden (Nikotin p=0,010, Alkohol p=0,037). Im Vergleich zu den < 75-jährigen Patienten erhielten ältere öfter blutverdünnende Präparate (Thrombozytenaggregationshemmer p=0,016, Antikoagulantien p=0,049). Operative Charakteristika wie das Ausmaß der Resektion (mit oder ohne Erhalt des Pylorus), Art der Pankreasanastomose, intraoperativer Blutverlust und intraoperative Transfusionsrate waren vergleichbar. Auch die Ergebnisse der histopathologischen Aufarbeitung der Resektate waren hinsichtlich Primärtumorgröße, Lymphknotenstatus zwischen den Vergleichsgruppen vergleichbar. Demgegenüber wiesen ältere Patienten postoperativ signifikant häufiger internistische, insbesondere kardiopulmonale Komplikationen auf (kardial p=0,018, pulmonal p=0,014, Pleuraerguss p=0,005, Sepsis p=0,003). Im Gegensatz dazu war das Auftreten chirurgischer Komplikationen postoperativ zwischen den Altersgruppen vergleichbar. Bei älteren Patienten zeigte sich ein signifikant verlängerter medianer Krankenhausaufenthalt (p=0,003). Die intrahospitale Mortalität betrug in der Gruppe der ≥ 75-Jährigen mehr als das Zweifache der Krankenhaussterblichkeit jüngerer Patienten (16% versus 7%, p=0,018), jedoch unterschied sich das Langzeitüberleben zwischen den Gruppen nicht signifikant (p=0,188). Eine Chemotherapie erhielten prozentual nur etwa die Hälfte der ≥ 75-Jährigen (< 75 Jahre 68,50% versus ≥ 75 Jahre 35,71%, p<0,001). Von einer onkologischen Nachbehandlung profitierten hinsichtlich des Langzeitüberlebens vor allem ganz junge Patienten (≤ 59 Jahre, p=0,021), während ≥ 80-Jährige statistisch nicht von einer postoperativen Chemotherapie zu profitieren schienen. Wir konnten somit zeigen, dass das chronologische Alter nicht per se mit einer höheren, chirurgischen Komplikationsrate nach Pankreatoduodenektomie bei duktalem Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse einhergeht. Vielmehr zeigte sich, dass die chirurgischen Ergebnisse nach Eingriffen am Pankreas bei Älteren prinzipiell vergleichbar sind mit denen jüngerer Patienten. Im Gegensatz dazu scheint vor allem das internistische Komorbiditätsprofil das peri- und postoperative Outcome zu bestimmen. Damit sind weniger chirurgische, sondern vor allem internistische Komplikationen prognostisch relevant. Als Konsequenz unserer Analysen empfehlen wir, den Entschluss für oder wider eine Operation beim älteren und alten Patienten nicht allein auf das chronologische Alter zu gründen. Vielmehr bedarf es im Rahmen der Therapieplanung einer gründlichen Risikostratifizierung unter Berücksichtigung von Art und Schwere von Vorerkrankungen oder Funktionseinschränkungen und anderweitiger Operationsrisiken. Dies setzt präoperativ eine fachübergreifende Betrachtung und Beurteilung eines jeden Patienten voraus, standardisiert durch die Einführung interdisziplinärer Tumorkonferenzen als elementarer Bestandteil zertifizierter Behandlungszentren.

As a consequence of the demographic change, old age people will become a mass phenomenon in our population. Therefore, it can be assumed that the incidence of chronical and oncological diseases that are related to age will further rise. Pancreatic ductal adenocarcinoma, which represents a characteristic disease in the elderly, has one of the worst prognoses among all types of cancers. Surgery, especially the R0 resection, is the only curative treatment which could increase the probability of a long-term survival. The aim of this study was to analyze the surgical and oncological outcome of pancreatic ductal adenocarcinoma post pancreatoduodenectomy depending on patients´ age. The analysis included all patients who underwent pancreatoduodenectomy because of pancreatic ductal adenocarcinoma at the Department of General Surgery, Visceral-, Vascular- and Pediatric Surgery at Saarland University Medical Centre from 09/2001 to 04/2015. The study had a sample of 308 patients, 140 were men and 168 women. Depending on patients´ age at the time of surgery, they were divided into 2 groups (< 75 years and ≥ 75 years). Parameters that showed statistically significant differences between these two groups were further analyzed after dividing the whole collective into 4 subgroups: ≤ 59 years of age, 60-69 years, 70-79 years and ≥ 80 years. Medical histories, medication, surgical and histopathological parameters, postoperative complications, the length of stay on intensive care unit and in the hospital, as well as the long-term survival, were compared between the groups. The results of the sample show that older patients had significantly more concomitant diseases (coronary heart disease p=0.058, arterial hypertension p<0.001, arrhythmias p=0.006, diabetes mellitus p=0.032, renal failure p=0.007, chronic pancreatitis p=0.009). In contrast, risk factors for malignancies such as the ductal pancreatic adenocarcinoma could be detected more frequently in younger patients (nicotine abuse p=0.010, alcohol abuse p=0.037). In comparison to the patients < 75 years, the elderly received more frequently platlets adhesion inhibitors (p=0.016) and anticoagulants (p=0.049). No statistically significant differences between the 2 groups could be found with regard to surgical parameters such as the type of surgery (whipple procedure or pylorus preserving whipple procedure), the type of pancreatic anastomosis, the intraoperative blood loss and intraoperative transfusion rate. Furthermore, the histopathological results showed no statistically significant differences regarding tumor size (pT-stage) and lymph node status (pN-stage). During the postoperative path, the older patients showed significantly more internistic complications, especially cardiopulmonary and septic ones (cardiac complications p=0.018, pulmonary complications p=0.014, pleural effusion p=0.005, sepsis p=0.003). In contrast, the incidence of surgical complications was comparable between the groups. The older patients had a significantly longer median hospital stay compared to the younger group (p=0.003). The intrahospital mortality rate in the group of patients ≥ 75 years was more than twice as high as the one of the younger patients (16% versus 7%, p=0.018), but patients´ long-term survival did not differ significantly between the groups (p=0,188). Only about one half of the patients ≥ 75 years received a postoperative chemotherapy (< 75 years 68.50% versus ≥ 75 years 35.71%, p<0.001). With regard to long-term survival, especially the young patients (≤ 59 years) might benefit most from the postoperative chemotherapy (p=0.021), while the patients ≥ 80 years seemed not to benefit from the additive treatment. The results of the present analysis suggest that chronological age per se is not associated with a higher rate of surgical complications following pancreatoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. In fact, the older patients´ postoperative surgical outcome and long-term survival were similar to those of the younger ones. In contrast, patients´ postoperative course was more likely determined by their medical histories and the internal complications than postoperative surgical ones. As consequence of the present analysis we recommend not to decide in favour or against surgery in older patients taken only into account their chronological age. Instead, this decision should be taken after thorough risk stratification considering the type and severity of preexisting and concomitant diseases or functional limitations and other risk factors for surgery. This requires preoperatively an interdisciplinary evaluation and discussion of each patient, what has been standardized by the implementation of interdisciplinary tumor boards as an elementary component of certified treatment centers for oncological diseases.