Thorakale epidurale oder paravertebrale Analgesie- ein Vergleich der postoperativen Lungenfunktion und Hämodynamik nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Abstract

Pulmonalen Komplikationen vorzubeugen nach thoraxchirurgischen Eingriffen, nimmt nach wie vor einen hohen klinischen Stellenwert ein. Durch Schmerzen können reduzierte Atemexkursionen, ungenügende Hustenstöße und eine schmerzbedingte Immobilisation, zu Sekretretention, Atelektasen und Pneumonien führen. Um die Schmerztherapie und damit die Atmung zu verbessern, wird häufig ein Regionalverfahren verwendet. Es wird angenommen, dass eine adäquate Schmerztherapie der wichtigste Faktor zur Prävention von ineffektiver Belüftung und unzureichender Sekretmobilisation ist. Damit ist sie ein wichtiger Bestandteil eines multimodalen Konzeptes, für eine gute postoperative Lungenfunktion. Als allgemeiner ‚Goldstandard‘ zur Schmerztherapie bei thoraxchirurgischen Eingriffen, gilt der thorakale Periduralkatheter (PDK). Es konnte jedoch gezeigt werden, dass der Paravertebralkatheter (PVB) ebenfalls eine wirksame Alternative sein kann. Obwohl die Paravertebralanalgesie häufig als Single Shot Technik verwendet wird, wurden auch viele kontinuierliche Verfahren untersucht. Der Zweck dieser Studie ist es den thorakalen Periduralkatheter mit einem Paravertebralkatheter hinsichtlich Lungenfunktion bei thoraxchirurgischen Eingriffen zu vergleichen. Die Hämodynamik wurde als sekundäre Variable mitbetrachtet. Von April 2010 bis Juli 2013, im Zeitraum von 40 Monaten, wurden am Universitätsklinikum des Saarlandes insgesamt 68 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Die Daten von 5 Patienten wurden nachträglich wieder ausgeschlossen, so dass insgesamt 30 Patienten mit einem Periduralkatheter und 33 Patienten mit einem Paravertebralkatheter in die Auswertung einbezogen wurden. Beide Verfahren (PDK und PVB) wurden präoperativ vom Anästhesisten gelegt und die Randomisierung erfolgte per Losverfahren. Der thorakale PDK wurde mittels ‚loss of resistance‘ Technik gelegt und der Paravertebralkatheter sonographisch. Beide Kathe- ter wurden mit einer Kombination aus Ropivacain 0,2% und Sufentanil 0,5 μg/ml bestückt. Die Laufrate betrug 8 ml/h über einen Perfusor. Anschließend erfolgte über einen Zeitraum von 60 Stunden postoperativ zwei Mal täglich (morgens und abends) eine Spirometrie, Monitoring der Atemfrequenz und die Erhebung der peripheren Sauerstoffsättigung. Weiterhin erfolgten zwei arterielle Blutgasanalysen postoperativ. Das Herz-Kreislauf Monitoring erfolgte ebenfalls für einen Zeitraum von 60 Stunden postoperativ. Die Studie ergab keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der postoperativen Lungenfunktion zwischen den beiden Gruppen. In Bezug zum Sollwert ergaben sich weder für die FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde), der FVC (forcierte Vitalkapazität) noch für den expiratorischen Spitzenfluss (PEF, peak expiratory flow) statistisch signifikante Unterschiede. Das gleiche Ergebnis zeigte auch die Blutgasanalyse, die Sauerstoffsättigung, die Atemfrequenz und die Hämodynamik. Abschließend lässt sich sagen, dass der Peridural- und der Paravertebralkatheter hinsichtlich der postoperativen Lungenfunktion und der Herz-Kreislaufreaktion gleichwertig sind.

Preventing pulmonary complications after thoracic surgery still has as a high clinical priority. Due to pain, reduced respiratory excursions, inadequate cough thrusts, and pain-related immobilization, secretion retention, atelectasis, and pneumonia can occur. A regional anästhesiological procedure is often used to improve pain management and thus respiration. It is believed that adequate pain management is the most important factor to prevent ineffective ventilation and inadequate secretion mobilization. Thus, it is an important component of a multimodal concept, for a good postoperative lung function. The general 'gold standard' for pain management in thoracic surgery is the thoracic epidural catheter. However, it has been shown that the paravertebral catheter can also be an effective alternative. Although paravertebral analgesia is commonly used as a single shot technique, many continuous procedures have also been studied. The purpose of this study is to compare the thoracic epidural catheter with a paravertebral catheter in terms of pulmonary function after thoracic surgery. Hemodynamics was included as a secondary variable. From April 2010 to July 2013, in a period of 40 months, a total of 68 patients were included in this study at Saarland University Hospital. The data of 5 patients were subsequently excluded again, so that a total of 30 patients with a peridural catheter and 33 patients with a paravertebral catheter were included in the evaluation. Both catheters were placed preoperatively by the anesthesiologist and randomization was by lottery procedure. The thoracic epiural catheter was placed using the loss of resistance technique and the paravertebral catheter was placed sonographically. Both catheters were loaded with a combination of ropivacaine 0.2% and sufentanil 0.5 μg/ml. The continous rate was 8 ml/h applicated by an infusion pump. Subsequently, spirometry, monitoring of respiratory rate and peripheral oxygen saturation were performed twice daily (morning and evening) over a period of 60 hours postoperatively. Furthermore, two arterial blood gas analyses were performed postoperatively. Cardiovascular monitoring was also monitored for a period of 60 hours postoperatively. The study showed no significant differences in postoperative lung function between the two groups. In relation to the inddividual setpoint of each patient, there were no statistically significant differences for FEV1 (forced expiratory volume in one second), FVC (forced vital capacity), or PEF (peak expiratory flow). The same results were shown for blood gas analysis, oxygen saturation, respiratory rate and hemodynamics. In conclusion, the peridural and paravertebral catheters are equivalent in terms of postoperative pulmonary function and cardiovascular response.