Ileal pouch–anal anastomosis—a personal experience reevaluating complications, pouch survival, and quality of life

Abstract

Background Ileal pouch–anal anastomosis (IPAA) is the gold standard for proctocolectomy. The present study evaluates surgical outcomes of the authors’ operations over a 30-year period, including pouch survival and quality of life (QOL).

Methods Records of patients undergoing IPAA between 1986 and 2015 were retrospectively analyzed regarding early and late complications and pouch survival. An online survey assessed QOL.

Results Of 119 patients, 84 had chronic inflammatory bowel disease (IBD) and 35 non-inflammatory bowel disease (non-IBD). Pouch construction was simultaneous with proctocolectomy in 69% and metachronous in 31%. Double-stapler anastomosis with purse string suture was performed in 100 patients. With temporary transanal decompression by catheter insertion in all patients, loop ileostomy (LIS) was selectively omitted in 68%. Three anastomotic insufficiencies occurred both without (4.4%) and with LIS (9.4%). Perioperative morbidity for LIS closure was substantial (33.3%). In the long-term course, 36 patients (30.5%) required revision (cumulative probability after 15 years: 59.1%). IPAA was discontinued in 16 patients (13.6%), reducing cumulative continence preservation to 72.9% after 15 years. By converting the pouch to a continent ileostomy (CI) in 6 patients with uncorrectable functional complications, cumulative pouch survival reached 81.8% after 27 years. The online survey revealed significant improvements in occupation, sports, and travel vs. before proctocolectomy, but no change in sexual life. Physical, psychological, and social scores were still below the age-matched norm values. Whereas >90% were satisfied with the surgical outcome, only 3/25 had no functional improvement requests.

Conclusion IPAA in double-stapler technique is safe, even without protective LIS. However, short- and long-term morbidity is considerable, with a non-negligible risk of continence loss. Conversion to CI for purely functional complications can significantly reduce definite pouch failure. Despite patients’ high subjective satisfaction, QOL remains objectively compromised.

Hintergrund Die ileopouchanale Anastomose (IPAA) ist Goldstandard bei der Proktokolektomie. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, die chirurgischen Ergebnisse der Operationen des Autors einschließlich Pouchüberleben und Lebensqualität über 30 Jahre zu überprüfen.

Methodik Retrospektiv wurden die Krankenunterlagen von Patienten, bei denen zwischen 1986 und 2015 eine IPAA angelegt wurde, zu Früh- und Spätkomplikationen sowie Pouchüberleben ausgewertet. Mit einer Online-Befragung wurde die Lebensqualität ermittelt.

Ergebnisse In einer Gruppe von 119 Patienten, von denen 84 an chronisch-entzündlichen (CED) und 35 an nicht chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Non-CED) litten, wurde in 69 % der Pouch simultan und in 31 % metachron zur Proktokolektomie angelegt. Bei 100 Patienten wurde eine Doppelstapleranastomose mit zusätzlicher Tabaksbeutelnaht durchgeführt. Bei temporärer transanaler Dekompression mittels Kathetereinlage bei allen wurde selektiv in 68 % auf eine Loop-Ileostomie (LIS) verzichtet. Dabei ereigneten sich 3 Anastomoseninsuffizienzen ohne (4,4 %), aber auch 3 mit (9,4 %) LIS. Die perioperative Morbidität des Verschlusses der Lis war mit 33,3 % beträchtlich. Im Langzeitverlauf erlitten 36 Patienten (30.5 %) revisionspflichtige Komplikationen, deren kumulative Auftrittswahrscheinlichkeit bereits nach 15 Jahren 59,1 % erreichte. Die IPAA musste deswegen bei 16 Patienten (13,6 %) aufgehoben werden, wodurch die kumulative Kontinenzerhaltung nach 15 Jahren auf 72,9 % sank. Da in 6 Fällen mit nicht korrigierbaren funktionellen Komplikationen der Pouch zur kontinenten Ileostomie (CI) konvertiert werden konnte, lag das kumulative Pouchüberleben nach 27 Jahren noch bei 81,8 %. Die Online-Befragung ergab für die Bereiche Beruf, Sport und Reisen eine signifikante Verbesserung gegenüber vor der Proktokolektomie, für das Sexualleben dagegen keine Veränderung. Jedoch erreichten die physischen, psychologischen und sozialen Scores nicht die Werte der gesunden Altersgruppe. Obwohl mehr als 90 % mit dem operativen Ergebnis zumindest zufrieden waren, gaben nur 3 von 25 keine funktionellen Verbesserungswünsche an.

Schlussfolgerung Die IPAA in Doppelstaplertechnik ist auch ohne protektive LIS ein sicheres Operationsverfahren. Die Kurz- und Langzeitmorbidität ist allerdings beträchtlich, woraus ein nicht vernachlässigbares Risiko des Kontinenzverlusts resultiert. Durch Konversion zur CI bei rein funktionellen Komplikationen kann das definitive Pouchversagen deutlich verringert werden. Trotz großer subjektiver Zufriedenheit der Operierten bleibt ihre Lebensqualität objektiv kompromittiert.

Key phrases/core sentences Anastomosis is the Achilles’ heel of ileal pouch–anal anastomosis

Modified Asao suture facilitates the double-stapler technique

Continence function takes precedence over body image

The disadvantages of loop ileostomy outweigh its benefits

Transanal catheter decompression replaces fecal diversion

Cumulative morbidity in the long-term course is not negligible

Conversion surgery increases pouch survival

Subjectively good quality of life is objectively compromised

For several decades now, ileal pouch–anal anastomosis (IPAA, or J‑pouch) has been the surgical method of choice after removal of the colon and rectum. Ulcerative (UC) and indeterminate (IC) colitis as well as familial adenomatous polyposis (FAP) are considered classic indications for the procedure [3, 4, 9, 11, 17]. IPAA may also be possible in selected patients with Crohn’s colitis (CC) and severe motility disorders of the colorectum in terms of slow transit constipation (STC) [18, 14]. Technical details of the operation appear solved. Relatively early in the history of its development, the J‑pouch became accepted as the preferred design for pouch construction [9]. However, the type of anastomosis construction, the necessity and usefulness of postoperative temporary fecal deviation, the appropriate surgical approach, and different strategies for various underlying diseases have yet to be definitively clarified.

Irrespective of the ultimate answers to open questions, the outcomes—measured in terms of surgical results and quality of life (QOL)—are consistently considered to be satisfactory by both surgeons and patients [9]. Surprisingly, this is not diminished by the fact that perioperative morbidity associated with this demanding operation is not negligible, and that numerous complications, including those with drastic surgical consequences, occur in the long-term course [15]. As a consequence of one or even multiple complications, definitive pouch failure may result in the long term [24].

In the authors’ own practice, despite a comparatively long operation period of 30 years, the surgical procedure has been kept constant since a very early fundamental change. All operations were performed by a single surgeon (KWE), who also performed the follow-up during the entire period. The goal of the follow-up offered to all patients was early detection of surgical complications, to enable their elimination in a function-preserving manner and maintenance of the best possible QOL. Herein, the authors report on their personal experience with a comparatively small but well-documented collective, in order to reevaluate a worldwide gold standard.